| 问题 | 没尸检算不算保险拒赔的理由 |
| 释义 | 一名孕妇待产期间突然身亡，其家属得知孕妇生前曾投保过团体意外伤害险后，就向保险公司申请理赔，然而保险公司却认为被保险人死因不明拒绝理赔。法院审理后认定，保险公司没有向被保险人签发任何形式的保险凭证，没有尽到送达告知义务，其行为存在过错。日前，法院判决保险公司按约向被保险人家属支付保险赔偿款5万元。 投保人意外死亡 王女士是吴江市区一家通信公司的员工。 2006年8月8日，该公司委托人力资源服务公司为在本单位工作的59名员工(包括王女士在内)，购买了短期健康保险和意外伤害保险，并在当天就向保险公司交纳了相应的保险费。 合同上的保险责任条款约定：“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内身故的，保险公司按其保险金额给付意外伤害身故保险金，对该被保险人保险责任终止。 ”依据保险公司提供的投保资料，意外伤害事故保险金为每人5万元。 去年6月12日，王女士因即将分娩住进医院，第二天晚上9点钟，她从病床上俯身捡拾掉落在地上的物品时，不慎从床上跌落致伤，后经医院抢救无效后死亡。 医院开的证明单上写明：“该孕妇从床上跌落，意外死亡，死因不明。”医院建议对尸体进行解剖，以进一步查明死因，但王女士家属没有同意。当月17日，王女士尸体被火化。 申请理赔遭拒绝 去年7月20日，王女士家属在得知死者生前曾投保过团体意外伤害险后，就向保险公司提出书面理赔申请，但保险公司却以 “被保险人死亡原因不明，不具有意外死亡的明确证据，申请事由不能成立”为由，拒绝赔偿。随后，王女士家属作为受益人，将保险公司告上法庭。 在法庭上，保险公司解释了 “拒赔”的两个理由。 第一个理由是，王女士的死不是合同上约定的“意外伤害事故”。保险公司说，保险合同上写得很明白，投保人只有受到意外伤害事故死亡或残疾的，才能获得保险理赔。那么，什么是“意外伤害事故”呢？合同上同样写得很清楚：意外事故是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。 保险公司接着说，从医院提供的住院以及抢救材料可以看出，王女士之死，是因为“心跳呼吸骤停、脑血管意外，临床死亡”，可见王女士死亡系内因所致，并不能算作意外伤害，所以不能理赔。 第二个理由是，王女士的尸体没作尸检。保险公司说，保险合同中写明：受益人申请理赔时应当提交“吴江市大学司法鉴定所向法院出具说明，明确“根据目前资料，不能对死者的死亡原因进行分析鉴定”。 保险商被判败诉 日前，法院审理后作出判决：被告保险公司向原告支付保险赔款5万元。 承办法官解释说：依据中国保险监督管理委员会发布的 《关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》(保监发[2005]62号)第五条的规定：“保险公司应向团体保险合同的被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围，以及被保险人在团体保险合同中享有的各项权利。 ”本案中，被告作为保险人却没能向被保险人王女士发放任何形式的保险凭证，被告行为存在过错。被告的上述过错行为与受益人不知存在保险合同之间具有一定的因果关系。在受益人不知保险合同存在的情况下，虽然医院建议家属进行尸检以查明死因，但基于当时王女士及腹中胎儿突然死亡的特定情形，三原告作为家属拒绝尸检并将遗体火化的做法符合情理，并不存在阻挠死因查明的故意。因此法院对被告的抗辩不予采信。 此外，法官还解释说，由于保险合同中对于“意外伤害”的释义条款属格式条款，对于该条款的内容，依据《保险法》第31条的规定，应当作有利于被保险人或受益人的解释。 |
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