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问题 医疗事故赔偿行政调解笔录
释义
    被调解人：　　　　　　　　　　与患者关系：
    电 话：　　　　　　　　　　　委托代理人：
    被调解人：　　　　　　　　　　与患者关系：
    法定代表人：　　　　　　　　　职务：　　　　　　　　地址：
    电 话：　　　　　　　　　　 委托代理人：
    调解机关：
    调解地点：
    调解笔录： （可以续页）
    
    
    
    被调解人签名： 调解人签名：
    
    
    
    年 月 日
    备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。
    续页 第 页共 页
    附件4
     卫生局
    赔偿行政调解书
    
     行调字〔 〕 号
    申请人（患方）
    患者姓名 性别： 年龄： 职业：
    住 址： 联系电话：
    参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
    参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：
    申请人（医疗机构）
    名称： 地 址：
    法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：
    联系电话：
    参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
    参加调解人姓名： 职务： 联系电话：
    ------------------------------------------------------
    争议事由：
    患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度 。
    双方提供的材料：
    
    
    
    我局根据双方当事人的申请，指定调解人员
    于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
    医疗费：
    误工费：
    住院伙食补助费：
    陪住费：
    残疾生活补助费：
    残疾用具费：
    丧葬费：
    被扶养人生活费：
    交通费：
    住宿费：
    精神损害抚恤金：
     小计：
    责任程度：
    小计 ×责任程度 %= （元）
     合计 （大写）
    
    患 方 签 字 ：
    医疗机构代表签字：
    上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。
    
    调解人员：
    
    
     卫生局（章）
     年 月 日
    
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更新时间：2025/1/14 17:38:25