| 问题 | 商业健康保险发展态势 |
| 释义 | 近几年来，我国商业健康保险业务发展较为迅速，占人身险保费收入的比重不断上升，但也存在一些制约其发展的因素。 健康保险业务发展状况 1.健康保险市场保持较快的发展水平。 近几年来，健康险市场保持较快的发展水平，主要表现在： 一是经营主体数量不断增加。截至到2004年底，国内寿险公司数量已经突破27家(友邦保险公司作为一家公司计算)，几乎所有公司都经营健康险业务。根据修改后的《保险法》，从2004年开始，财险公司可以经营短期健康险业务，使得有资格经营健康保险的主体增加到50个以上。另外，2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康、正华健康、昆仑健康、阳光健康5家专业健康保险公司筹建。2005年4月8日，人保健康获准开业，其业务范围包括：各种人民币和外币的健康保险业务、意外伤害保险业务3与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务;与健康保险有关的咨询服务业务及代理业务;与健康保险有关的再保险业务：国家法律、法规允许的资金运用业务等。 二是覆盖人群逐步扩大。据统计，2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到了1.36亿人次。 三是业务规模快速增加(见表1)。健康保险保费收入1997年为12.67亿元，到2001年达到114.83亿元，随后三年连续快速增长，2004年，健康险业务累计保费收人为259.9亿元，同比增长33.9%，其中，财险公司健康险保费收入为3.24亿元。 四是年均增速超过其他人身险业务。1997年以来，健康险年均增速达53.97%，远远高于寿险业务26.19%和意外险业务13.37%的年均增速，表现出超常的增长。从各年的增速看，除个别年份(2000年负增长和2002年7.25%的增幅)外，其他年份增速都超过了30%。 五是服务领域日益拓宽。我国保险业不仅提供疾病损失补偿等传统保障服务，而且还积极涉足健康管理服务等新领域。此外，各寿险公司还在北京、天津、厦门、江阴等地进行健康保险试点，服务方式和经营模式取得了突破，为健康保险的进一步发展奠定了基础。 2.健康保险占人身保险业务的比重逐步上升。自1997年以来，健康保险占人身保险业务收入的比重连续三年上升，由1997年的2.04%2：升到1999年的4.36%，2000年由于健康保险较大幅度的负增长，导致其业务占比迅速下降了1.41个百分点。随后，健康险业务保费收入的超常增长，使得其业务占比迅速攀升，由2000年的2.95%上升到2004年的8.05%，达到历史最高水平。 3.业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主。从健康险业务的构成看，1997午，团体业务占比为90.76%，随着个人营销员制度的逐步实施，强大的营销员队伍直接推动了个人健康保险业务的迅速发展，1998年个人业务迅速攀升为39.49%，1999年一度达到67.35%，随后2000年个人业务有所下降，但仍占40%以上。自2000年以来，个人业务占比逐步上升，到2003年达到62.19%，健康险业务结构逐步转变为以个人业务为主。[page] 4.简单赔付率波动较大。从健康保险业务的简单赔付率看，1999年以来，其赔付率水平表现出较大的波动特点。2001年一度从上一年的19.73%上升至54.46%，随后两年，赔付率连续下降，2004年赔付水平又上升到34.29%。 5.营销渠道以个人为主，专业化经营初现。目前，国内寿险公司健康保险业务主要采取个人营销模式来销售。有些寿险公司如中国人寿、平安人寿、新华人寿等成立了专门的健康保险部负责健康保险业务的培育、开发、拓展和管理，并加强了分险种的核算与管理，初现专业化经营的趋势。专业化健康保险公司的成立使得国内健康保险业务的专业化经营成为现实，但其经营模式还处于探索阶段，尚需不断实践才能建立适于中国国情的健康保险组织和经营模式。 6.产品种类增加迅速。从产品数量上看，经过十多年的发展，我国健康保险产品种类不断丰富。据统计，1992年仅有70余种健康保险产品，至目前为止商业健康保险险种已达300多个。从产品种类看，目前我国健康保险产品包括医疗保险、疾病保险和收入保障保险，可分为定额给付型、费用报销型及住院津贴型三大类，其中重大疾病保险占健康保险业务的绝大部分份额。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。受人才缺乏、道德风险、盈利空间和数据基础等因素的影响，财险公司经营“两险”业务以来，表现出明显的“重意外，轻健康”经营特点。2004年，财险公司健康险推出产品种类不多，其中人保财险与AIG合作推出的“众安康”和“乐安康”系列健康险产品成为财险公司推出的较为有特色的短期健康险产品之一。 7.不同公司业务经营差异较大。通过对不同寿险公司健康保险业务的保费收入增长情况、市场份额、占总保费收入的比重和客户特点的比较，可以发现，寿险公司在健康保险业务经营上存在着较大的差异。 从各公司保费收入的规模和增长情况看(见表2)，2003年，平安人寿、中国人寿和新华人寿保费收入规模居行业前三位，而太保人寿仅为10.48亿元。中国人寿作为国内最大的寿险公司，其健康险保费收入规模连续两年低于平安人寿。比较各公司的保费增速，可以发现，中小寿险公司一般高于大公司的水平，外资公司保持着比较稳定的增速。 从市场份额看(见表3)，平安人寿和中国人寿两公司的市场份额合计连续多年超过70%，太保人寿市场份额自1999年以来连续下降，而新华人寿自2000年以来一直保持在10%，2003年达到15.9%。外资及合资寿险公司市场份额缓慢上升，2003年为3.08%。财险公司2003年开始经营短期健康险业务，其市场份额为0.86%，2004年略有上升，达到1.065%。[page] 从健康险业务收入占总保费收入的比重看，不同公司差异非常大。中国人寿、太保人寿两公司近三年维持在3%左右的水平;平安人寿随着不同时期业务发展战略的不同，自1999年以来呈“U”型变化，从14.17%下降为1.90%，然后又上升为2003年的13.06%新华人寿一直保持在较高的水平，2000年达到35.46%，此后几年随着投资储蓄类保险业务的快速发展，健康险业务占比有所下降，但2003年仍维持在18.1l%的水下，高于其他所有寿险公司的水平;泰康人寿1999年至2001年都保持在10%以上，随后两年大幅下降，2003年降为5.19%外资寿险公司的业务占比近五年来呈现逐步上升的态势，其中友邦从1999年的1.95%上升为2003年的10.18%，其他外资公司也从0.06%上升到10.54%。可见，从总体情况看，除个别中资公司的业务占比较高外，外资公司健康险业务占比高于大部分中资公司的水平。 从健康险业务的客户特点看，由于外资公司不能从事团体业务的经营，其客户全部为个人，而中资公司中，个人业务占比差异非常大。2003年，平安人寿、泰康人寿主要以个人业务为主，但是中国人寿、太保人寿主要以团体业务为主，新华人寿个人业务与团体业务基本持平，其他中资小公司1999年个人业务占比较高，甚至连续两年为100%，但2002年和2003年个人业务占比大幅下降。 健康险发展中存在的问题 近些年来，我国健康保险尽管取得了一定成绩，但其外部经营环境、政策体系和内部经营管理还有待完善，健康保险业务在发展过程中还存在着一些问题，主要是： 1.有效供给不足，难以满足居民的巨大需求。随着居民收入不断提高、医疗费用快速增长和我国逐步进人人口老龄化阶段，人民群众的健康保障需求日益高涨，健康保险前景十分广阔。有关调查显示，在未来几年内，有49.9%的城市居民考虑购买商业保险，其中预期购买医疗保险的比例达到77%，超过了养老保险等其他险种，成为老百姓最需要的保险种类。但从各寿险公司提供的健康保险产品看，其范围和责任雷同，缺乏特色，缺少市场细分，各公司在市场竞争和经营过程中多以“价格战”和“手续费”为主展开竞争，而很少在服务和技术上比拼，尚未形成竞争优势。 出现这种局面的主要原因在于产品开发技术落后，有效供给严重不足。现阶段，健康保险精算人才较为匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据亟待建立。这种现象已经大大制约了商业健康保险的有效供给，并阻碍了健康保险的进一步发展。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。而需求极大的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。[page] 另外，由于全国健康保障制度改革中对农村人口涉及较少，而商业保险公司也因保险需求、经营成本和风险等问题对此涉足较少，健康保险业务主要限于城市。尽管国内一些寿险公司尝试与政府合作，开办城镇职工补充医疗保险业务，并取得了一定成绩，但是，由于一些地区医疗秩序混乱，导致假赔案、乱开处方案频频发生，致使保险公司的资产受到严重损失;经验数据不足使得保险公司在经营风险测算和精算定价过程中缺乏科学依据，产品所定价格不能满足赔付的需要，造成经营利润倒挂;某些地方的政府出价过低，保费收入与风险责任不对称，部分分支机构经营亏损，面临很大的经营风险。农村医疗保险实践的局部成功与广大农村地区对医疗保险巨大潜在需求之间形成了鲜明的对比。随着国家对“三农”问题的关注，保险公司在农村医疗保险中应该扮演更重要的角色，这对保险公司健康保险经营提出了很高的要求。 2.风险控制薄弱制约健康保险的发展规模。健康保险一直面临着市场潜力巨大和风险控制薄弱的矛盾。健康保险发展的风险环境非常复杂，除了国外经营健康保险都会面临的医疗费用上涨风险、投保人和被保险人的逆选择和道德风险、医疗服务提供者的道德风险等风险因素外，我国健康保险发展还面，临特有的体制性风险，如卫生体制、医疗体制以及药品流通体制带来的风险等。风险控制成为制约健康保险潜在需求转化为现实需求的瓶颈，如在核保核赔方面，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险的发生，更难以对医疗风险进行控制。现阶段，由于保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出的风险。针对健康保险目前基本亏损的局面，一些公司逐渐开始对健康保险实行结构调整，主要措施是改变经营策略，保持保费规模适度增长，调整健康保险的业务结构，降低赔付率非常高的短期健康险业务，发展经营风险相对较低的长期健康险业务等。这些因素在一定程度上制约了健康保险业务规模的迅速增加。 3.商业健康保险的作用未得到充分发挥。我国社会医疗保险体系的制度设计在一定程度上使得政府介入较深，降低了商业保险的发展空间。在社会医疗保险方面，许多地区基本医疗保险过低的起付线，较高的封顶线以及大额医疗费用互助制度在一个年度内过高的累计支付最高数额等因素，在一定程度上制约着商业健康保险的发展空间。[page] 另外，我国健康保险发展情况与国际水平相比，存在较大差距。从实际发展情况看，2004年商业健康保险保费收入占人身保险的8.05%，与国际上以社会医疗保险为主、商业健康保险为辅的发达国家相比，我国商业健康保险在保险深度与密度方面差距都很大。2004年，我国商业健康保险保费占国民生产总值的0.27%，年人均支付商业健康保险费约26.73元。而社会医疗保险覆盖面达90%以上的德国，1996年商业健康保险收入约合人民币1690亿元，占国民生产总值的1%，年人均支付健康保险费折合人民币2100元。从商业健康保险保费收入与全国医疗费用总支出的比例看，2002年我国医疗费用总支出为5300多亿元，其中个人负担比重约为61%，超过近3000亿元，而2002年我国商业健康保险保费收入才115亿元，占个人负担部分还不到4%，占全国医疗费用总支出的2.17%(即使按照2004年259.88亿元的保费收入计算，占全国医疗费用总支出的比例也不到5%)，由商业医疗保险提供保障的人群占全国总人口的3%左右。据有关统计显示，美国商业医疗保险的费用支出占全国医疗费用总支出曾一度达到54%，由商业医疗保险提供保障的人群占全国总人口的63%。由此可见，商业健康保险尚未充分发挥应有的作用，同时也说明商业健康保险具有广阔的发展空间。 发展商健康保险的建议 1.加大政策支持力度，大力发展商业健康保险业务。国际上，尤其是在发达国家，健康医疗保险在社会保障体系中占有十分重要的地位，政府、企业、个人三位一体的风险保障体系比较健全。而我国的健康保险仍处于发展的初期，政府在推进这项事业的过程中承担着特别重要的任务，政府应该在医疗卫生秩序、保险市场秩序、税收政策、企业的分配制度等方面制定科学合理的政策加以引导，促进健康保险行业的发展。 在财税支持政策上，创新商业健康保险发展的税收支持政策，可以采取免征商业健康保险业务的营业税和所得税的做法，并通过税收优惠引导、鼓励消费者购买商业健康保险，充分发挥其在健康保险体系中的地位和作用。 在行业发展上，制订相关健康保险的行业规范，如《健康保险管理办法》等，明确商业健康险的经营范围，规定从业人员资格和市场准人标准，制定相关的技术标准与风险管理标准以及协调配合机制，争取将更多政策支持的内容以法规的形式确定下来。 在市场秩序上，应规范协调机制。由相关主管部门出台商业保险的协调管理制 度，建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制。 [page] 同时，政府应根据不同地区经济发展水平，确定补充医疗保险的项目及保障范围，并制定企业参加补充医疗保险的条件及相应的税收优惠，要求符合条件的企业一定要为职工建立补充保险。 2.积极探索健康保险专业化经营模式。从国际市场来看，商业健康保险经营的专业化程度较高，保险公司与医疗机构形成了风险共担、利益共享的合作机制，商业健康保险在国民经济和社会保障体系中占有十分重要的地位。在健康保险发达的国家，无论是专业健康保险公司，还是综合性保险公司，对健康保险都实行了专业化的经营和管理，并在此基础上进行了管理式医疗等一系列探索和创新。健康保险在经营风险、精算基础和服务管理方面都具有与寿险不同的特殊性，这些要求其从寿险中分离出来，走专业化道路。同时，我国健康保险发展存在的一些问题，既有宏观配套政策支持不够，经营环境有待改善等外部原因，也有保险公司自身的内部原因。要改变这种局面，实现健康保险的跨越式发展，必须要走专业化道路。但是应该明确的是，专业化并不是仅仅成立单独的健康险公司或者健康保险部门，更应该是走管理和技术专业化的道路。 3.建立有效的风险管控体系。长期以来，我国保险公司存在着重业务拓展，轻风险管控的现象，保险公司内部控制体系不健全，风险控制能力薄弱。与一般保险业务相比，由于健康保险经营涉及风险类型更复杂，种类更多，这就对健康保险的风险管理提出了更高的要求。风险管控体系的构建需要结合健康保险业务自身的经营特点，分析不同环节可能会存在的潜在风险，通过组织和制度设计，降低风险发生后带来的损失。风险控制应该从产品设计开始，在保险合同中明确保险责任条款，充分运用“免赔”、“共保”、“保险限额”、“除外责任”等词语，引入医疗费用的合理分担技术，恰当地运用除外责任、规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等;引进科学的医疗费用支付方式，如用药、诊疗和医疗服务设施标准的经济学评价方法，按病种付费的结算办法等;建立定点医疗机构的管理制度，根据方便就医、有利竞争的原则，建立一定数量的定点医疗机构，形成一体化的医疗服务网络。 充分利用现代通讯技术，依托管理信息系统，构建风险管控操作平台。现代通讯技术和计算机技术的发展为企业信息管理提供了一种非常方便和高效的选择，健康保险业务风险管控体系的建立应该依托这些技术构建完善的风险管控操作平台。根据健康保险业务运行过程与特点，从医疗服务、承保、理赔等多个环节进行管理。依托该系统，收集健康保险业务的基础数据、分析市场需求和发展趋势、监控医疗费用情况、及时掌握被保险人的健康信息、监督健康保险的实施过程等。通过及时监控，能够有针对性地采取预防措施，为后期承保提供有用的信息，并对医疗服务提供者和患者实施有力监督。[page] 4.加大保险产品创新力度。尽管我国健康保险产品数量增加较快，但是各公司险种雷同现象比较严重，还未开发出适合一般居民，尤其是广大农村居民购买的健康保险业务。创新产品，满足社会公众健康保险需要，将关系到商业保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用以及发挥的程度。保险公司应根据自身的竞争优势，进行市场细化，找准切人市场的着力点和客户群，开发适合投保人需求的健康保险产品。同时，积极借鉴国外保险公司的产品设计思路，加大产品创新。国外一些保险公司在经营和开发健康保险产品方面积累了一定的经验，技术相对比较先进，开发了一些非传统的风险转移产品，国内保险公司可以借鉴其产品设计思路，结合国内医疗和人们生活水平的实际情况进行产品创新。 |
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