甲方(遗赠人)：×××(写明姓名、住址)
乙方(受赠人)：×××(写明姓名、住址)
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
（一）甲方所有的×××(写明遗赠财产的其本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
（二）乙方应于每月十日前给付甲方生活费×××元，医疗补助费×××元(可以约定其他费用)。
（三）乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
（四）甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
（五）乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
（六）本协议自双方签订之日起生效。一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：××× 乙方：×××
××××年××月××日
二、房屋遗产继承书要件
1、被继承人《医学死亡证明书》及配偶的身份证、户口簿原件(需复印件2份)；
2、继承人非被继承人配偶的，须提供继承人及配偶的身份证、户口簿、结婚证原件(需复印件2份)；
3、《房屋所有权证》原件(需复印件3份)；
4、发证中心核验窗口认为应提供的其他材料。
注：(1)被继承人(或继承人)配偶死亡的，须提供其配偶的《医学死亡证明书》；
(2)被继承人(或继承人)离婚的，须提供离婚证及离婚协议，判决离婚的，须提供法院判决书；
(3)被继承人户口已注销无法证明夫妻关系的，须提供夫妻关系证明；
(4)继承人非被继承人配偶但与配偶无法证明夫妻关系的，须提供夫妻关系证明；
(5)以上要件除《医学死亡证明书》外，均须提供原件。
三、房屋遗产继承书收费标准
1、项目基数标准部门
评估费评估价0.4%大程房地产
2、评估公司
公证费评估价2%(最低收费200元/件)公证处
3、交易手续费建筑面积
（1）建筑面积低于144平方米的普通住宅，按建筑面积6元/平方米收取。
（2）建筑面积高于144平方米的非普通住宅及车库、商业网点、办公用房等非住宅，按评估价的1%收取。交易中心印花税评估价10元地税局契税评估价被继承人配偶存续的，按评估价一半的4%收取地税产权登记费套80元。
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