| 问题 | 论损失补偿原则的法律适用——兼谈商业医疗费用报销型保险的性质及处理 |
| 释义 | [摘 要] 商业医疗费用报销型保险是否具有补偿性质，在处理该类案件时如何适用法律，一直是法学界和保险界争议的焦点。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险，当事人之间也未约定不能重复保险。并且社会保险属于国家强制性保险，而附加医疗保险属于商业保险。对于人身保险中重复保险的赔付，允许被保险人获得超过其实际支出的保险金额。医保的保险费构成包括个人工资、单位和财政三部分支出，说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费，发生了约定的健康保险住院治疗，有权根据不同的保险条款分别获得相应的赔付。保险公司提供给原告的“附加住院医疗保险条款”属于格式合同，对第2条规定的理解有两种以上的解释，故对实际支出的合理费用条款，应当理解为被保险人住院花费的全部医疗费用，包括自费部分和统筹医疗费用部分。保险公司与原告订立的附加医疗保险合同未约定被保险人通过其他方式已获赔付的部分可以免除承担保险责任，法律、行政性法规亦未规定该情形下保险公司可以免责。因此，保险公司对原告支出的统筹医疗部分的费用，仍应按照保险合同的约定承担给付保险金责任。 |
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