| 问题 | 潘某与上海某医院医疗损害责任纠纷上诉案 |
| 释义 | 原审法院审理查明，患者2011年8月25日，患者因“中上腹隐痛不适5月”而入住被告医院治疗，诊断为胃体癌，拟行剖腹探查术备胃癌根治术。同年9月1日医院与患方术前谈话中，告知根据手术中情况决定具体手术方式，包括胃癌根治，全胃切除或部分胃切除;联合脏器切除可能等。同年9月2日医院为患者实施手术治疗，术中见肿瘤位于胃体部大弯侧、直径约4×3厘米、侵犯浆膜及脾门，故予根治性全胃切除术及脾脏切除术。术后诊断：胃体低分化腺癌(T4N3MO，Ⅲc期)。术后患者在可恢复饮食后，出现恶心、纳差等情况，至同年10月20日上述症状稍好转后患者出院。2011年12月3日，患者因“胃大部切除术后3月伴恶心、呕吐、纳差、消瘦”及在当日情绪不稳下割伤左腕而再次至医院处就诊，医院以“胃癌术后营养不良、左腕切割伤”收治入外科急诊观察室，病史记录“近三月余体重减轻15公斤”。患者入院后，医院予左腕伤清创、缝合术并给予营养、抗感染、化痰平喘、监测生命体征等措施，期间患者持续存在反复恶心、呕吐情况。至2012年1月1日16时许，患者转入医院外科病房。1月3日，患者一般情况差，心率过快达每分钟120次，心电图提示窦性心动过速，医院心内科予会诊并对症处理、物理降温。1月4日，患者心电图示窦性心动过速;SY段水平压低;T波低平。当晚21时20分许查体：心率每分钟130次、体温37℃，市六医院神经内科予以会诊，22时许，患者转入外科重症监护室。23时许，患者心率每分钟120-140次、血压90/40毫米汞柱、张口呼吸。急查血气示：PH7.37，二氧化碳分压39.1毫米汞柱，氧分压59.3毫米汞柱，氧饱和度89.6%。医院予告病危。之后患者心率每分钟160次，血压70/30毫米汞柱，医院予血管活性药物、面罩吸氧，并请麻醉科会诊拟予气管插管，但家属拒绝。1月5日8时30分许，患者血压90/50毫米汞柱、心率每分钟150次，查体：呼吸音粗、可及湿音，诊断目前肺部感染，肺功能衰竭，营养状态极差，处于休克状态，予以输注血浆400毫升纠正低蛋白血症，舒普深抗感染治疗。当日，市六医院肺内科会诊建议复查血气，嘱若面罩吸氧不纠正，予以呼吸机支持;积极抗感染，可加用可乐必妥;查痰培养、血培养;化痰、平喘;监测生命体征等。1月6日凌晨，患者出现血压41/24毫米汞柱、心率每分钟33次、指末氧75%的情况，予请麻醉科气管插管、胸外按压、心三联静推等抢救，但终因抢救无效，患者于同日5时50分宣布临床死亡，死亡诊断：呼吸衰竭、休克、肺部感染、营养不良、胃癌术后。后认为系医院的诊疗过错造成了患者的死亡后果，故诉至法院，请求判令医院赔偿其医疗费36，273元、住院伙食补助费1，780元、护理费4，005元、交通费1，996元、住宿费278元、丧葬费23，376元、营养费3，560元、精神损害抚慰金50，000元、死亡赔偿金636，760元，本案诉讼费用由医院负担。 本案原审审理中，经法院委托，法大法庭科学技术鉴定研究所就双方医疗争议出具了司法鉴定意见书，其鉴定意见认为：由于本案被鉴定人未进行尸体解剖检验，确切死亡原因难以判断，但根据金某患病情况，结合其死亡过程，考虑其符合在胃体癌术后出现营养不良基础上，因肺部感染最终引起呼吸、循环功能衰竭而死亡的可能性大。评价医院的诊疗过程，2011年8月25日，因“中上腹隐痛不适5月”，入医院处就诊，根据就诊时临床症状与体征、以及相关辅助检查结果，医院诊断为胃体癌，并给予根治性全胃切除术、脾脏切除术治疗，术后诊断：胃体低分化腺癌(T4N3MO，Ⅲc期)。基本符合临床相关疾病的诊疗要求，但鉴于根治性全胃切除术后，消化系统功能明显受损，对患者的饮食及营养状态会产生明显影响。因此，在术前，市六医院应将术后饮食习惯、营养状况出现变化的情况及时告知患者为宜，以帮助其及时适应术后机体变化。关于根治性全胃切除术中联合脾脏切除问题，根据病历记载，金某所患肿瘤位于胃体部大弯侧，术中所见侵犯浆膜外及脾门，术中活检病理示：低分化腺癌可能大。由于在对胃体部大弯侧肿瘤实施根治性全胃切除术中需对脾门淋巴结进行清扫，在此过程中可以采用联合脾脏切除术。因此，根据金某所患肿瘤性质、位置及侵犯累及情况，医院选择了根治性全胃切除术联合脾脏切除术，并且术前已告知术中有联合脏器切除可能。故医院在选择上述术式及联合脾脏切除的问题上并未违犯相应的治疗原则。2011年12月3日，被鉴定人出现情绪不稳下割伤左腕，后因“胃大部切除术后3月伴恶心、呕吐、纳差、消瘦”第二次在医院急诊科治疗。诊断：胃癌术后营养不良、左腕切割伤。纵观病史、本次入院时个体情况以及临床表现和辅助检查结果，表明其在2011年9月2日术后，长期(3个月)处于饮食、消化功能较差状态，此时医院应积极采取措施改善其营养状况，如及时请相关科室会诊(外科、营养科等)、采取肠内营养等，以利于术后机体恢复、提高自身免疫水平等。入院后医院虽给予一定的营养对症支持治疗，但在急诊科观察治疗近一个月的时间内，未请相关科室就改善营养进行会诊，所采取的治疗措施力度亦显得明显不足，存在过失。随后出现肺部感染、肺功能衰竭的病情变化，医院给予了相应的抗感染、抢救治疗措施。同时，考虑到被鉴定人所患胃体低分化腺癌处于T4N3MO，Ⅲc期，病情较重;经在医院处第一次住院治疗后，虽一直存在纳差、恶心、进食后呕吐的情况，但未能及时到医院进行随诊;并且在医院处第二次住院时出现重度营养不良的原因，亦不能完全排除其存在所患肿瘤疾病进展的可能。综合分析，认为医院前述过失与被鉴定人死亡结果之间存在一定程度的因果关系，在死亡结果中起到少部分作用，建议参与度考虑为C级(理论系数值25%、责任程度为少部分、赔偿参考范围20-40%)。为上述鉴定医院支出鉴定费10，000元。 本案庭审时，经申请，法大法庭科学技术鉴定研究所指派鉴定人出庭作证，其作证认为：患者所患胃癌临床分析级别为T4N3MO，Ⅲc期，意即除了无远端转移症状外，其它症状均比较严重。术后患者存在进食困难、纳差、呕吐等情况，出现此情况时患者应及时就诊，但患者在第一次出院后近一个月时间未随访治疗，第二次住院检查体重下降了15公斤，同时也不能排除肿瘤并发症导致的可能。故虽然患者第二次住院期间，医院在对其营养支持方面确存在不足，但经综合判断仍认为其参与度为C级，建议法庭按照C级的最高赔偿参考范围即40%予以判定;患者实施全胃切除术后对其饮食方面影响较大，故医院应将术后饮食习惯、营养状况出现变化的情况及时告知患者为宜，但医院未予告知，由于该项告知义务并无相关明确规定，故鉴定意见仅认为属于瑕疵，未在确认参与度级别时予以考虑;医院在与患方术前谈话中已告知有联合脏器切除的可能，故对于术中切除患者脾脏已尽到相应告知义务;2012年1月1日下午，医院考虑属营养不良所致，故予营养支持、补液等治疗，1月3日检查反映患者总蛋白、白蛋白指标下降情况，也可以反映是营养不良造成音，故予加强营养的对症措施符合常规;患者肺部感染系术后营养不良的继发症，属疾病的正常变化。 对上述司法鉴定意见及鉴定人证词，认为任何疾病的治疗均需以食物为基础，如果医院告知胃全切除会有吃不下东西的症状，患方绝对不会同意手术治疗，而是会选择中药治疗或者放化疗，或者由能够避免上述症状的医生手术;术中联合脏器切除必须要有手术指征即术中发现有侵犯其它脏器的情况或是手术过程中损伤了其它脏器，但术后病理报告证明患者没有相应手术指征。如脾脏不切除，患者术后的免疫力不会受到影响，对身体的恢复治疗作用很大。即使患者存在脾脏切除的手术指征，市六医院亦应在术中切除前告知选择。医院未尽告知义务的过错是很严重的，且与患者的死亡存在因果关系;医院病历记录患者第二次入院时体重下降15公斤是随意所写，当时患者体重下降属正常，但不至于有15公斤之多，如果医院能够及时安排床位予以检查、治疗(内镜检查、支架或射频治疗、鼻饲营养治疗等)，患者就不会发生2012年1月1日转外科病房后病情加重的情况;2012年1月1日患者出现病情加重情况后，医院未针对患者音、大舌头、窦性心动过速等症状进行积极地检查(血气、胸片、心酸普、脑CT检查)及对症治疗，对此医院是否存在过错，鉴定意见并未作出相应判断。其中1月1日，患者出现音，但医院未区分干音或湿音，在未做胸片检查情况下即诊断为肺部感染且是长期营养不良造成无依据，因只有湿音才属肺部问题;本案医院不作为的医疗过错造成了患者关联性、连续性地损害并最终死亡，而鉴定意见在所认定的市六医院医疗过错与主张大部分一致的情况下，却只认为属C级的参与度，明显不公平，没有事实依据、缺乏证明力和公信力。坚持认为本案医院应承担医疗损害全部责任。同时向法院提出了要求重新鉴定的申请。 医院对上述司法鉴定意见及鉴定人证词基本无异议，仅认为医院的侵权赔偿责任比例应在20%以下。 另查明，患者2011年1月1日至6日在医院外科病房住院期间的病史中的外科入院录、病程记录、死亡小结上缺少医院相关医师手写签名。 患者于2011年8月25日至10月20日及2011年12月3日至2012年1月6日在医院处急诊及住院治疗期间，自行支出包括外购药费在内的医疗费用23，883.24元(已扣除统筹、附加支付及职工保障互助会补充医疗保障金给付部分)。 为至北京参加涉案司法鉴定，支出交通费1，106元、住宿费278元。 原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，应承担侵权赔偿责任，患者自身疾病等因素与其损害后果之间亦存在相当因果关系的，应减轻医疗机构的赔偿责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错、医疗过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系以及相应的因果关系程度问题，专业性均较强，而医疗损害司法鉴定意见，是具有临床医学知识的专业鉴定人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明其鉴定意见存在明显错误的情况下，法院应依此作为认定医疗机构是否构成侵权赔偿责任的主要依据。涉案医疗争议，业经具有法医临床鉴定资质的法大法庭科学技术鉴定研究所进行了医疗损害鉴定，经审查，上述鉴定程序合法、依据客观、理由亦较为充分，法院基本予以认同。故本案申请重新进行医疗损害鉴定，缺乏依据，法院不予采纳。但鉴定意见认为医院在为患者实施根治性全胃切除术前未将术后饮食习惯、营养状况出现变化的情况及时告知患者属于瑕疵，故未在确认参与度等级时予以考虑的观点，法院有不同认识并不予采纳。虽然针对本案患者的病情，相关诊疗规范可能未将前述告知义务予以纳入，但正如鉴定意见所述，根治性全胃切除术后，消化系统功能明显受损，对患者的饮食及营养状态会产生明显影响，如医院尽到相应告知，即能使患者及时适应术后机体变化，对其病情的预后是有利的，也是较为重要的。故医院未尽到上述义务虽未违反诊疗常规，但应认定未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，属于侵权责任法所规定的医疗过错且与患者的人身损害存在一定因果关系，法院应在确认市六医院具体赔偿比例时予以考虑。现根据在案司法鉴定意见结合本案相关事实，法院酌定医院应就患者死亡的人身损害承担45%的赔偿责任比例。患者在医院处住院时的部分病史中缺少市六医院医师的手写签名，虽属市六医院病历书写不规范行为，但与患者的死亡无因果关系，故不作为认定医院赔偿责任的考量因素。 认为医院应就患者的医疗损害承担全部赔偿责任的主张，法院认为，在因医疗机构的诊疗行为存在过错造成患者损害的案件中，绝大多数情况下均存在多因一果的关系，其中医疗机构的过错是一个原因，而患者自身疾病等因素亦是其损害的原因，认定医疗机构在何种程度上承担赔偿责任，除了其过错、因果关系是否存在外，与患者损害之间的因果关系程度亦是必要的考虑要件。故即使患方所主张医方存在的医疗过错均成立且与患者人身损害存在因果关系，医方也不必然承担全部赔偿责任。就本案而言，首先，患者所患胃体低分化腺癌属恶性肿瘤病症，手术治疗是具有针对性的治疗方案，患者亦有手术指征，故潘明主张如果市六医院进行了上述告知就绝对不会选择手术治疗，缺乏相应依据，法院难以采信。市六医院在为患者实施根治性全胃切除术前虽未将术后饮食、营养状况会出现变化的情况及时告知患方存在过错，但众所周知胃属于人体消化系统的重要器官之一，该器官的切除必然会影响饮食和营养摄入，此属于一般人的认知，故对于患方来说应有一定的预期。过分夸大医院该项未告知的过错对疾病预后的影响，亦缺乏相应依据。其次，医院在术前告知了患者联合脏器切除的可能，术中探查及病理检查发现患者亦确实有脾脏切除的指征。而根据现有的医疗服务技术状况，并无要求医院在术中需与患方家属进行实时沟通，由家属决定是否同意切除脾脏。再次，患者在第一次出院后较长时间内未就其营养不良状况及时就诊，当然会影响到其疾病的发展。同时，对于患者来说，精神状态的优劣也会影响到病情的治疗、恢复，在案证据证明患者在第二次住院时除营养不良的原因外，亦存在情绪不稳下割伤左腕的情况，故患者自身原因与其身体损害之间亦有一定的关联性。最后，在案鉴定意见证明，2012年1月1日患者出现音症状后，市六医院判断为属肺部感染有相应的依据，1月3日的检查报告也予以了印证。之后在患者病情发生变化后，医院相关科室亦进行了会诊及对症处置。要求医院针对患者的症状逐一实施检查，并不符合抢救生命垂危患者的诊疗原则。且在案没有证据证明是因医院在该阶段未实施必要的检查而致患者损害。综上，本案主张医院应承担医疗损害全部责任，缺乏事实及法律依据，法院不予采纳。 原审法院在审核损失后判决：医院应于判决生效之日起五日内赔偿潘明医疗费23，883.24元、住院伙食补助费1，780元、护理费4，005元、营养费3，560元、交通费1，996元、住宿费278元、丧葬费28，150元、死亡赔偿金803，760元，合计867，412.24元的45%计390，335.50元及精神损害抚慰金22，500元，共计412，835.50元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11，319.90元，由负担3，827.40元，医院负担7，492.50元。司法鉴定费10，000元(医院已预缴)，由医院负担。鉴定人出庭费用2，478元(已预缴2，500元)，由双方各半负担。 原审判决后，上诉人不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判医院承担全部赔偿责任，赔偿其各类损失合计867，412.24元及精神损害抚慰金50，000元。诉称，首先，医院医疗过错造成了患者的死亡，因此原审法院确定的精神损害抚慰金明显不公，与立法精神相悖;其次，涉案鉴定意见不公正，不科学，不符合客观事实，确定的参与度完全没有证明力;再次，根据现有的客观事实，作为普通人也足以判断医院在对患者诊疗过程中的过错及责任大小。因此，原审法院以鉴定意见作为认定医院医疗过错的唯一标准，并据此确定医院的责任错误。 被上诉人医院则不同意上诉人的上诉请求，认为原审判决已极度有利于上诉人，且上诉人未就其主张提供证据材料加以证明，故请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原审判决。 本院经审理查明，原审查明事实无误，本院依法予以确认。 本院认为，由于医疗行为是一种具有高度专业性、复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在违反医疗等相关法律法规规范、医疗行为是否存在过错及该过错与患者的损害后果是否存在因果关系是一个相当专业的问题，故需参照具有专业知识、经验、技能的相关鉴定部门专家的权威意见和评判结论。本案经具有鉴定资质的相关鉴定机构鉴定，鉴定意见明确医院存在的医疗过失与患者死亡结果之间存在一定程度的因果关系，在其死亡结果中起到少部分作用。据此，原审法院依据查明的事实、参照鉴定意见，并结合医院存在告知方面的不足，依照法律规定确定由医院对合理损失承担45%的赔偿责任，并根据本案的具体情况确定由医院赔偿潘明相应的精神损害抚慰金，并无不当。虽然不认可相关鉴定意见，坚持认为医院对患者的死亡承担全部赔偿责任，但其并未提供相关证据材料证明其主张的事实。综上，原审判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 上诉案件受理费8，845.80元，由上诉人负担。 本判决系终审判决。 |
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