| 问题 | 从器官移植谈确认保险合同条款争议的基本原则 |
| 释义 | [案情]：1998年12月10日，李-俊与中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司的前身中国人寿保险（集团）公司三门峡分公司（以下均简称寿险公司）签订了两份重大疾病终身保险合同，基本保险金额10000元/份，交费方式年交，交费期限20年，保险费726元/份年，投保人与被保险人均为李-俊，受益人范*瑜。第四条第一款规定的保险责任是：被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生，并经本公司指定或认可的医疗机构确切诊断患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内，从给付之日起，免缴以后各期保险费，本合同继续有效。第二十条释义将“重大疾病”解释为十种疾病或手术，其中第七项为“重大器官移植手术（注7）”。注7注释为：“重大器官移植手术指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。”合同签订后，李-俊交纳保险费至2003年。2003年3月13日至5月21日，李-俊因病在中国医学科学院阜外心血管医院作了“二尖瓣置换术、三尖瓣成形术和左房折叠术”等三项心脏外科手术。2003年9月6日，李-俊以心脏部分器官移植也应视为心脏移植为由，向寿险公司提交了理赔申请。2003年10月25日，寿险公司以申请不属条款所规定重大疾病范围，不承担给付保险金责任，作出拒赔通知。李-俊不服，引起诉讼。[争议]：双方当事人关于本案的争议焦点十分明确，即对重大疾病条款器官移植中心脏移植的理解，应否确定为存在争议，也即心脏瓣膜置换能否理解为心脏移植。一种意见认为：李-俊所做手术，是心脏二尖瓣置换，不是“心脏移植”手术，与保险合同约定重大疾病之一器官移植不相符，对器官移植的理解也不存在争议，是李-俊追求单方利益而故意制造的“争议”。第二种意见认为，二尖瓣手术已经将人体生理器官置换成金属物理性器官，是心脏器官部分置换手术，是器官部分移植，属于保险合同规定的重大疾病器官移植之一，保险公司应当保险责任；保险公司以二尖瓣置换手术不是心脏器官全部移植手术，既没有合同和法律依据，也没有临床医疗界定依据。[评析]：一、保险法理解争议解释规则与合同法格式条款解释规则。对保险合同条款理解产生歧义的纠纷在司法实践中比较常见，本案即是其中之一，也具有一定的代表性。处理这类案件适用的法律常常是保险法第三十一条和合同法第四十一条、第一百二十五条。保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。”对保险合同条款理解存在争议，也就是对条款有两种以上的解释。保险法之所以采用理解争议解释规则，一是因为险种和保险合同是由保险公司单独完成，在与普通人缔约过程中，保险人的意志起着主导作用，客观上在当事人之间存在着地位意志不对等、利益不均衡；二是保险用语较多，投保人不理解含义或者根本没有注意；为弥补处于弱势地位人一方的利益，就规定了疑义利益解释规则，从而实现双方权利和义务的平衡。合同法第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上的解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”合同法格式条款解释规则，也是作出不利于提供格式条款一方的解释。尽管保险法和合同法关于条款争议解释规则的用语不同，但其立法本意是完全一致的，尽力保护非提供格式条款的一方合法权益。 |
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