| 问题 | 吴某人寿保险案 |
| 释义 | 据了解，原告之父吴某(投保人和被保险人)曾于1997年5月9日向平安保险厦门分公司投得重大疾病险10万元，平安长寿险10万元，附加住院医疗1万元，被保险人身故时受益人均为原告本人。投保人在投保之前接受了保险公司的体格检查(未抽血)，体检结果为健康。吴某于体检后第二天向保险公司交纳第一期保险后，保险公司分别签发重大疾病保险和平安长寿险两份保险单，保险合同发生效力。但1998年6月吴某因发热、乏力等症状入住厦门第174医院时，被临床诊断为肝癌，并于当年10月14日去世。 投保人吴某去世后，受益人在法定期间向保险公司申请给付保险金时，保险公司以投保人吴某在投保过程中没有如实告知病情使保险公司对“已确定的风险进行承保”为由拒绝按约理赔。保险公司在陈述理由时主要有三条：一，投保人吴某在1997年5月9日接受保险公司体检时，其中对体检医生之告知事项(书面询问)中，其回答均为“无”，并隐瞒了其于当年1月27日曾去第一医院门诊看过病的事实;二，投保人在投保后不久即去第一医院检查，医院于5月12日出来的B超结果和生化检验报告表明，吴某的疾病在投保之前即已存在，但投保人在投保、体检、保险公司承保之前均未及时告知，使保险公司作出“本不应作”的承保决定;三，厦门大学抗癌中心在1997年5月21日及第一医院在1997年6月3日都对投保人确诊吴某患肝癌，根据“重大疾病保险条款”，被保险人于保单生效后一年内初患重大疾病，可获10%保险金，保险责任终止。但被保险人或其家属不仅未向保险公司申请理赔，反而于次年交纳续期保费，继续隐瞒吴生病的事实。 但在开庭过程中，原告代理人对此进行了辩驳：投保人在接受保险公司的体检时，体检结果一切正常(包括心电图、X线、B超等)，依常规，如此高保额，必须无条件地历经“验血”等体检程序，但被告免去了这个必经程序，以导致本案发生，理应承担相应的责任;另外被告辩称投保人因为曾于1997年1月27日在厦门第一医院门诊看过病，以证实投保人无如实告知，这不足以服人，因为一方面被告举证不足以直接证实，另一方面即使是投保人所为，但因为无证实何病，自然也无法证明是否“足以影响保险人决定是否同意承保”;另外即使是投保人所为，但可以肯定的是，诊治结果绝非是肝癌或其它重大疾病，否则，投保人不会至当年5月12日以后才就医，更不会至当年五月才投保(假如想骗保)。投保人在投保时已患肝癌，这是事实，但因投保人在投保前无病变及不适症状(客观上也无任何证据证实)，因此，投保人“不实告知”也无从谈起。另外如果投保人主观上有故意(即骗保)，那么在承保后的医院诊断中，完全可以使用假名或别名。经医院诊断后，投保人家属故意隐瞒一些事实，意在减少由此给病人带来的痛苦。[page] 法院在审理过程中，认为被告与投保人之间签订的合同系双方真实意思表示，是有效合同，投保程序合法，法院予以确认;对保险公司所举自1997年5月10日后投保人到第一医院检查至死亡，由此证明吴某未履行如实告知义务而导致被告对已确定发生的风险进行承保，法院没有采纳;由此法院一审判决被告平安保险厦门分公司支付原告合计21万的保险金。 此案是开元法院受理的首例人寿保险纠纷案，保险标的也较大，因而引起了较大的关注。该案审判长白少玲直言在审理此案之前，对人寿保险方面的法律法规都不太熟悉，但接触到案情后，他们阅看了大量的相关法规，并参照了相应的案例，最后做出了上述判决。她认为这件案子的发生主要是被告保险公司在确定保险合同前“未谨慎行事”，即在确定如此重大金额的保单前对原告只进行一般体检，而且未抽血检验，这种重大失误使被告在整个案件中处于被动地位。有关人士认为这个案件对各保险公司都敲响了警钟，目前在一些地方一些保险公司由于管理不严，未充分重视人寿保险的高风险性，有的甚至采取“宽进严出”的做法，即只要有人投保就行，而理赔则要从严把关，一方面使自己经营风险加大，另一方面在保险事由发生后则千方百计拒绝理赔，造成侵犯投保人的合法权益。有关人士呼吁，中国入世在即，保险业属于受冲击较大的行业，而且目前我国的保险业在企业管理和经营机制方面问题很多，很难应付入世以后与外国保险大企业的竞争，保险行业应趁入世之前或之初的过渡期内，尽快完成自己的体制转换和加强内部管理。 |
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