（船旗国：注册港船长：或船舶所有人）
    

（地址：电话：传真：电传：邮政编码：）
    

（签字地点）
    

（被救助方名称）
    

（地址：电话：传真：电传：邮政编码：）（地址：电话：传真：电传：邮政编码：）代表[]签署本合同。    

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