申请人：
被申请人：
医院：
地址：
联系电话：
法定代表人（负责人）：
姓名：
职务：医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；
事实和理由
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
二、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
三、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.
此致
区卫生局
二、医疗事故赔偿申请流程是怎么样的
1、一旦发生医疗纠纷，病员及其家属有权在发生事故或事件不良后果发生后1年之内提出医疗事故或者事件的鉴定。
2、病员死亡的，其家属应当在病员死亡后或收到尸检报告单后15天内提出医疗事故或者事件的鉴定。其中尸检的申请，则应当在病员死亡后48小时内提出，由所在地卫生局指定的病理解剖部门进行。
3、医疗纠纷的双方当事人，对首次医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服的，可以在接到鉴定结论书之日起15日内，向所在省、自治区、直辖市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴定。对所在省、自治区、直辖市医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论不服的，可以在接到鉴定结论书之日起15日内，向人民法院起诉。
4、双方当事人对鉴定结论没有异议的，可以就处理方案进行协商；协商不成的，任何一方均可向区、县或医科大学申请处理。对该处理决定不服的，双方当事人可以在接到处理通知书之日起15日内，向所在省、自治区或直辖市卫生行政部门申请复议，亦可直接向人民法院起诉。对所在省、自治区或直辖市卫生行政部门所作的处理决定或复议决定不服的，可以在接到处理决定或复议决定通知书之日起15日内，向人民法院起诉。
三、医疗事故赔偿申请书注意事项
医疗事故赔偿申请书第一是要写明患者就是申请人的基本信息，包括姓名、出生日期、住址等基本信息。第二是要写申请人的基本信息。第三是申请的内容，要求医院赔偿什么费用。第四是要写清楚发生医疗事故的基本事实与要求医院赔偿的理由。最后附上能证明由医院承担医疗事故赔偿责任的有关证明材料。
以上就是法律网小编为您详细介绍的关于"医疗事故赔偿申请书怎么写"的相关知识，在医疗事故赔偿申请书中，最重要的就是要对申请事项以及申请赔偿的理由书写清楚，并准备好相关材料予以证明。如果你还有其他的法律问题，欢迎咨询法律网，我们会有专业的律师为您解答疑惑。
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