医疗调解协议书范本篇一
甲方：——
地址：——联系电话：——
乙方：性别：年龄：身份证号码：
住址：联系电话：
与患者关系：邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
甲乙双方就患者(身份证号码：)于-年-月-日因诊断——在甲方门诊发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成本人医疗伤害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币——元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用，乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
五、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付上诉赔款的十倍人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的——元人民币的补偿费外，还应向甲方支付该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份，贰份协议书具有同等法律效力。
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方：(盖章)乙方：(签字)(患者本人)
年月日年月日
见证人：(签字)
年月日
医疗调解协议书范本篇二
甲方：×××人民医院
乙方：死者家属。
患者，×××女，52岁，住××××，因病于20XX年11月15日16：00收入二内科，因抢救无效于16：35分高死亡，家属对其治疗措施持有异议而与院方发生纠纷，家属方不同意行司法鉴定或医疗事故鉴定程序，要求与院方协调解决问题，经区卫生局领导主持协商调解，达成以下协议：
1、甲方一次性给与纠纷调解费壹万四千元作为本次纠纷的最终了解。
2、本调解协议书是双方真是意思的表达，时间了解后，双方不得以任何理
由寻衅滋事，再次提出任何要求，否则，由违约方承担一切后果。
甲方 乙方
年月日年月日
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