| 问题 | 损失赔偿原则不适用于人寿保险合同 |
| 释义 |
杨峰是四川省宣汉县双河小学一年级学生。2005年3月1日，在学校组织下，杨峰与**联合财产保险公司达州中心分公司（以下简称**保险分公司）签订了《学生安全保险合同》。保险合同规定了被保险人因意外伤害住院和门诊治疗的医疗保险赔偿。门诊附加意外伤害医疗保险金额2000元，住院附加医疗保险金额6万元，疾病意外保险金额2000元。原告支付了27元的保险费。保险期限自2005年3月1日零时起至2005年8月31日24时止。 2005年8月1日18时05分，原告在宣汉县双清过公路时，被宣汉县马渡镇二村四组村民欧×邦驾驶的无驾驶证的宗申150型自用摩托车撞伤。2005年12月14日，公安机关出具《交通事故责任确认书》，确认欧*邦对事故负全责，杨峰不负责任。杨峰先后在宣汉县双河医院和达州市中心医院住院治疗，门诊治疗费198.60元，住院治疗费19906.39元，共计20104.99元。2006年8月16日，经宣汉县人民法院调解，确认欧*邦赔偿杨峰医疗费20104.99元。事故发生后，杨峰及时向**保险分公司报案，该公司拒绝索赔。2006年9月8日，该公司向原告送达了拒绝索赔通知书。杨峰起诉宣汉县人民法院，请求**保险分公司向原告支付门诊意外伤害医疗保险和住院医疗保险18004元，并要求被告结清所发生的交通费、差旅费、食宿费。被告**保险公司辩称，原告要求赔偿的意外伤害医疗保险金和住院医疗保险金应遵循赔偿原则，被保险人不应因疾病或意外伤害而受益。根据《保险合同》第七条，“被保险人以其他方式取得医疗费用补偿的，保险公司只承担符合社会保障规定的剩余医疗费用责任”，而被告公司的保险代理人已向投保人明确表示，本保险为商业保险，属于双方协商后签订的合同，投保人在签订合同时，即表示投保人认可合同。原告的医疗费20104.99元已由原告的麻烦制造者欧*邦全额赔偿。因此，被告没有再次赔偿原告的义务，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。宣汉县人民法院审理后认为：第一，人身保险不适用损失赔偿原则，本案意外伤害医疗保险当然也不适用。2、 本案中，被告未提供证据证明其已向原告清楚、充分地解释了免责条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条的规定，“提供格式条款的一方免除责任的，增加另一方的责任，并且排除了对方的主要权利，该条款无效”，因此保险合同第七条对被保险人没有效力，即对原告具有约束力。如果被告拒绝按照免责条款解决诉讼请求，理由不成立，被告反驳法院不予支持。因此，法院应支持原告要求被告缴纳门诊意外伤害医疗保险和住院医疗保险的主张。但本案被告支付的赔偿金额应为：原告实际支付的医疗费用总额为20104.99元，其中门诊治疗费为198.60元，为扣除免赔额50元后剩余金额的90%，即133.74元；住院治疗费费用19906.39元，为扣除100元免赔额后剩余金额的90%，即17825.75元，合计17959.49元。据此，根据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十四条、第六十八条、第十八条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、第四十条的规定，判决书如下：被告**联合财产保险公司达州中心分公司向原告杨峰支付了门诊意外伤害医疗保险和住院医疗保险17959.49元。一审判决宣判后，被告保险分公司不服判决，上诉撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求。达州市中级人民法院认为：1。学生平安保险不适用财产保险的“赔付原则”。我国保险法第九十二条第二款规定：“人寿保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险和其他保险业务。”。本案中，原告杨峰与被告**保险分公司签订的学生平安保险合同保险合同属于人身保险合同。从法律角度看，“损失赔偿原则”一般只适用于财产保险合同，属于财产保险的基本原则，不适用于人身保险合同。我国《保险法》对人身保险也有明确规定，即第六十八条：“人身保险的被保险人因第三人的行为发生死亡、残疾或者疾病的，保险人向被保险人或者受益人支付保险金后，无权向第三人要求赔偿，但被保险人或者受益人仍有权向第三人要求赔偿。”。可见，本案原告杨峰有权向第三方麻烦制造者欧邦索赔侵权赔偿，也有权根据《学生安全保险合同》向本案的保险人即被告**保险分公司索赔保险赔偿。但是，学生平安保险合同第七条违反了《保险法》。同时，本案学生平安保险合同属于保险人提供的格式合同。我国《合同法》第四十条规定：“提供格式合同的一方当事人免除责任，加重对方责任，排除对方主体权利的，该条款无效。”。第七条学生平安保险合同在本案中无效。因此，原告杨峰被欧*邦无证驾驶的摩托车撞伤。他已根据道路交通事故人身损害赔偿金起诉欧邦。经法院调解，法院出具的民事调解书确认，欧*邦赔偿杨峰医疗费20104.99元。不影响原告杨峰起诉被告**保险分公司保险合同纠纷，要求支付门诊意外伤害医疗保险和住院医疗保险。原告的诉讼请求符合法律规定，法院应当依法予以支持。你知道吗 |
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