| 问题 | 论医疗损害赔偿的具体项目及其计算标准 |
| 释义 | 【关键词】医疗损害;赔偿项目;计算标准 【写作年份】2008年 【正文】 一、医疗事故积极损害赔偿 所谓医疗事故积极损害是指受害人支付的或为承担债务所产生的费用，它是受害人既存财产减少的一种形式。这种损害是由人身损害直接引起或派生的可计算的损失。一般认为，医疗事故造成受害人及其亲属积极损害的，对损害赔偿的具体项目及其计算标准应当从以下几个方面进行认定： (一)医疗费。医疗费是指患者因发生医疗事故造成人身损害后，接受医学上的检查、治疗与康复所必须支出的费用。这项费用通常包括挂号费、医药费、检查费、治疗费、住院费以及其他医疗费等费用。 各国立法与司法判例对医疗费的赔偿采取的基本原则是受害人有权请求赔偿义务人承担因侵权行为造成的一切损害，使受害人恢复到损害未曾发生的状态。对医疗费赔偿的确定标准和计算方法，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿司法解释》)第19条从三个方面作了规定：第一，规定了赔偿的原则。赔偿原则是赔偿义务人赔偿受害人在遭受不法侵害时实际支出的医疗费，法院应当按照医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，并结合病历和诊断证明等相关证据确定医疗费的数额。第二，规定了赔偿的标准。赔偿的标准采取的是差额赔偿的方法，既包括已经支出的医疗费，还包括器官功能恢复训练所必需的康复费、适当的美容费以及将来可能发生的后续治疗费。第三，规定了赔偿数额。赔偿数额包括已经发生的费用和将来发生的费用。对已经发生的费用计算到一审法庭辩论终结前，对将来发生的费用待实际发生后，由赔偿权利人另行起诉，即对赔偿数额采取差额赔偿与定型化赔偿的折中方法计算损失数额。 (二)护理费。护理费是指因发生医疗事故受害人缺乏生活自理能力而雇佣专人进行生活护理所支出的费用。护理费的赔偿依据是受害人遭受损害后在某种程度上丧失了生活自理能力。因此，正确、合理地认定受害人生活自理能力的丧失程度和期限是确定此项费用标准的关键。 《人身损害赔偿司法解释》第21条对护理费的给付标准从四个方面作了规定：第一，确定了护理费的赔偿范围。原则上讲，护理费的赔偿数额是按照护理人员的花费确定的，护理人员的花费一般包括护理人员的收入状况、护理人数、护理期限等。第二，确定了护理费的计算方法。规定护理人员有收入的，参照误工费的标准计算。护理人员没有收入或雇用护工的，参照当地标准计算护理费。造成患者损害使其生活不能自理而需要陪护的，陪护人员的误工损失或者劳动报酬应由责任人承担，其具体计算标准按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。护理人员原则上为1人，有特殊情况的，可参照医疗机构或鉴定机构的意见，确定护理人数可在两人或两人以上。第三，确定了护理期限。给付护理费的期限是自受害人遭受损害时起至恢复生活自理能力时止。因侵权致残不能恢复生活自理能力的，由法官根据受害人的年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过20年。第四，确定了护理级别。护理级别应当根据相关法律、法规的规定，参照护理依赖程度、配置残疾辅助器具的具体情况确定。 需要指出的是，为充分保障和维护赔偿权利人的合法权益，该司法解释第32条还规定，如果受害人实际需要的护理期限超过了法院判决的期限，甚至超过了20年的最长期限，赔偿权利人向法院请求继续给付的，法院受理后经审理认为赔偿权利人确实需要继续护理的，应当判令赔偿义务人继续给付相关费用5至10年。 (三)住院伙食补助费。住院伙食补助费是指因发生医疗事故遭受损害后，因受害人在医院治疗期间支出的伙食费超过平时在家的伙食费用，而由加害人就其合理的超出部分予以赔偿的费用。这一费用在性质上也是受害人的一种财产损失，而且这一损失与加害行为之间具有相当因果关系，应当予以赔偿。 《人身损害赔偿司法解释》第23条对住院伙食补助费赔偿问题的规定与以往的规定相比更为完备和具体，即规定对住院伙食补助费赔偿可以参照“国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准”确定，受害人确有必要到外地治疗，由于客观原因不能住院，对受害人本人及其陪护人员实际发生的伙食费的合理部分予以赔偿。 (四)残疾辅助器具费。残疾辅助器具费是指因发生医疗事故致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能，辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配置的生活自助器具。主要包括：假肢、义眼、义齿、轮椅、拐仗、助听器、盲人阅读器、导盲镜、腰托、假发以及残疾者生活能力训练用品等。 《人身损害赔偿司法解释》第26条规定：“残疾辅助器具费按照普通使用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配置机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配置机构的意见确定”。该司法解释第32条还规定，超过确定的辅助器具费给付年限，赔偿权利人确需继续配置残疾辅助器具的，人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用5至10年。由于它包括残疾器具的购置费、安装费以及为维持其通常生活状态而必须增加的费用。因此，对残疾辅助器具费的赔偿应当注意结合全部赔偿费用进行计算，并统筹确定其赔偿数额。 (五)丧葬费。丧葬费是指因发生医疗事故致使受害人死亡的，死者近亲属对其进行安葬所支出的各种费用。各国法律均规定丧葬费是一个必须给予赔偿的项目。 一般来说，丧葬费的赔偿标准和计算方法主要涉及三个问题：1.丧葬费赔偿的理论依据。这一理论依据可分为两种观点：一种是赔偿实际损失理论。这种观点认为，侵权行为造成受害人死亡的，其丧葬支出的费用是侵权行为所造成的财产损失，应当予以全部赔偿。另一种是提前支付丧葬费利息理论。这种观点认为，人早晚皆难免于死，其殡葬费用在习惯上是由其遗属支付的。侵权行为造成受害人死亡的，死者的殡葬费用不能认为是侵权行为所造成的损害，而是早晚要支付的费用，充其量只相当于比本来死期提早支出的费用的利息的损害而已。[1]对这两种观点，以前一种理论作为丧葬费的赔偿依据的，赔偿数额就较高;而以后一种理论作为赔偿依据的，则赔偿数额就较低。在司法实践中采用后一种理论尽管合乎道理，但是按照一般的伦理道德观念却不合乎情理。因此，对于丧葬费的赔偿应当采用前一种观点即赔偿实际损失理论，给予全部赔偿。2.丧葬费的赔偿范围。丧葬费通常包括：运尸费、火化费、骨灰盒购置费和墓葬费、寿衣费、追悼费等费用。按当地习俗或宗教礼仪(如果受害人是异教徒或少数民族)所进行的必要仪式的支出，也应计算在丧葬费之内。在实践中，对于此项费用赔偿的范围如果当地民政部门或财政部门规定有赔偿标准的，就按照该标准赔偿。没有规定标准的，则按照实际支出和合理的标准计算。3.丧葬费的赔偿标准。《人身损害赔偿司法解释》第27规定，“丧葬费按照受诉地法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，明确了对丧葬费的赔偿采取了一次性给付的定额赔偿方法，即一次性赔偿丧葬费就是按照受诉地法院所在地上一年度职工月平均工资标准确定赔偿金额。对职工月平均工资则按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度职工月平均工资的统计数额确定。 (六)交通费。交通费是指受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于乘坐交通工具所支出的费用。常见的交通费用有就医诊疗、转院诊疗、二期治疗、聘请专家诊治等所支出的交通费用。 《人身损害赔偿司法解释》第22条规定，“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。 需要注意的是，交通费应当参照侵权行为地的国家机关一般工作人员的出差车旅费标准偿付。其赔偿范围一般包括实际花费的公共汽车和电车费，而乘坐救护车、出租汽车和飞机所支出的费用，必须由受害人说明乘坐该种交通工具的充分理由，才可算入损害赔偿的范围。如果使用私家车作为交通工具，应赔偿其正常的实际支出的费用，包括燃料费、过路费和停车费等。总之，对交通费用的赔偿应综合考虑患者所受伤害的部位、程度、交通工具和生活情况等因素。 (七)住宿费。住宿费是指医疗事故受害人及其亲属在诊疗和解决损害赔偿纠纷的过程中需要住宿所支付的费用。住宿费一般包括到外地就医时等待检查、转院候床、专家会诊、配制残疾辅助器具、解决损害赔偿纠纷或参加诉讼等情况下所支付的住宿费用。 《医疗事故处理条例》第50条第10款规定，住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，按照实际支出凭票据计算。笔者认为，对其按照医疗事故发生地的出差住宿补助标准计算的这种规定不合理。因为这里的住宿费指的是患者因发生医疗损害后在治疗和解决赔偿纠纷过程中所支付的必需的住宿费用，那么就应当按照治疗和解决赔偿纠纷过程所在的不同地点的住宿费补助标准计算，而不应当按照医疗事故发生地的标准计算。对此，《人身损害赔偿司法解释》第23条第2款作出明确规定，受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。 (八)营养费。营养费是指受害人在遭受人身损害后，为辅助治疗或使身体尽快康复而购买日常饮食以外的营养品所支出的费用。 我国法律法规并没有规定对营养费的具体给付标准问题。在以往的司法实务中，也缺乏对营养费赔偿权利的保护。《人身损害赔偿司法解释》第24条规定：“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”。但是，该司法解释对营养费的具体给付标准并没有作出明确规定。在司法实践中，其赔偿数额的确定标准是“可以参照受害人实际需要补充营养的情况酌定”。但是一定要审查补充营养是否与加害人的加害行为之间有因果关系。根据我国目前的国情，大部分地区经济还不发达，生活水平还不高，加上对营养费的确定标准相对比较抽象，营养费的给付一般不宜过高。[2] (九)律师费。我国法律法规都没有规定对律师费用是否应予赔偿的问题。但是世界各国及我国台湾地区的法律规定对于部分律师费用由败诉当事人负担已成为通例。因为在司法实践中肯定律师费用的赔偿，就会促使债务人或侵权人自觉履行义务或承担责任，就会迫使其慑于违约、赖账、缠诉将承担对方聘请律师的费用而及早履行债务或承担责任。在我国司法实践中出现了将律师费用作为损害的一部分由加害方承担的案例。[3]因此，笔者建议，医疗事故等人身损害赔偿案件中的受害人如果在诉讼中聘请律师的，在立法上应当确认律师费用由赔偿义务人赔偿的制度。 二、医疗事故消极损害赔偿 医疗事故消极损害是指受害人的财产本应增加，但因发生医疗事故造成损害，妨碍了其应当增加而引起的各种财产损失。医疗事故消极损害表现为应得利益的丧失，不管是在受害人死亡的情形，还是受到伤害后致使其劳动能力丧失或降低的情形，都存在着应得利益的丧失问题。具体说，对医疗事故的消极损害赔偿项目及其计算标准应当从以下几个方面进行认定： (一)误工费。误工费是指受害人因发生医疗事故造成损害后，因耽误其工作而丧失的工资、奖金和分红等预期利益的损失。一般认为，在患者死亡的情形不存在误工费的赔偿问题。有些受害人是在遭受侵害后经过抢救、治疗一段时间后才死亡的，就产生了误工费的赔偿问题。因此，对误工费的赔偿应当遵循全部赔偿的原则、差额赔偿与定型化赔偿相结合的原则、主观计算与客观计算相结合的原则。具体说，对误工费的赔偿应当注意认定以下两个方面的问题： 第一，误工日期的确定。《人身损害赔偿司法解释》第20条规定，误工时间应根据受害人接受治疗到康复所需的时间确定，其标准应以医疗机构出具的证明为依据。受害人因伤致残或者死亡的，误工时间应当计算至定残日的前一天或者按实际误工时间计算。 第二，受害人收入状况的确定。依据《医疗事故处理条例》第50条第2款和《人身损害赔偿司法解释》第20条的规定，均以受害人有无固定收入为依据来确定其赔偿标准。但是两者在内容的规定上存在着明显的不同。1.对有固定收入的，《条例》规定按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。而该司法解释规定受害人遭受损害后应当按照其实际减少的损失计算误工费的损失。2.对受害人无固定收入的，《条例》规定按照本人误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资三倍以上的，按照三倍计算。而该司法解释规定按照其最近三年的平均收入计算;受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。也就是说，《人身损害赔偿司法解释》对误工费的确定标准和计算方法上所作的这种规定，具有其科学合理性，更有利于保护赔偿权利人。 (二)残疾赔偿金。残疾赔偿金是指受害人因发生医 疗事故致残而丧失、减少其劳动能力或者因此增加了生活上的需要而支付给受害人的财产赔偿。由于医疗事故造成受害人残疾，必将使其丧失全部或者部分劳动能力，这会造成受害人正常收入的减少或者丧失。因此，应当由赔偿义务人对受害人所遭受的这种财产损失给予赔偿。 残疾赔偿金的理论依据主要有所得丧失说、劳动能力丧失说、生活来源丧失说等三种学说。《人身损害赔偿司法解释》第25条依据所得丧失说和劳动能力丧失说理论，对残疾赔偿金的赔偿问题从以下两个方面作了规定： 第一，明确提出了“残疾赔偿金”的概念，不再是以“不低于当地居民基本生活费的标准”，而是以“上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准”来确定。还规定如果“受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害，严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整”。这说明该司法解释并不是采用单一标准，而是兼顾了劳动能力与所得丧失的不同情况，这与以往的法律法规的规定相比有了明显的改进，抛弃了生活来源丧失说，采用了相对的劳动能力丧失说，并在某些情形下兼采所得收入丧失说。 第二，明确规定了残疾赔偿金的计算标准和方法。该司法解释规定：“按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。”在实务中应当注意的是，在计算残疾赔偿金数额时，为了防止对误工费与残疾赔偿金这两种赔偿项目重复计算，必须在赔偿的时间上加以具体认定。其赔偿标准是如果因发生医疗损害致残而丧失劳动能力的，以定残之月份为界限，即定残之前赔偿误工费，定残之后赔偿残疾赔偿金。 (三)被抚养人生活费。被抚养人生活费是指受害人死亡之前或者伤残丧失劳动能力前实际抚养的，且没有其他生活来源的人的生活费用。患者在发生医疗事故之前，对未成年子女或者没有经济来源的配偶及依靠其抚养的近亲属提供的必要的生活费，由于受害人死亡或者伤残而丧失劳动能力，就需要对依靠其抚养的被抚养人进行赔偿。 《人身损害赔偿司法解释》第28条规定：“被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被抚养人为未成年人的，计算至十八周岁;被抚养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的按五年计算。”该解释第32条规定，超过20年后，被抚养人仍然属于没有劳动能力和生活来源的，有权向法院起诉要求判令继续给付相关抚养费用5至10年。超过此期间的，赔偿权利人仍然有权提出有关请求。该司法解释第33条还规定，对被抚养人生活费的赔偿方法规定了一次性赔偿与定期金赔偿两种方式，赔偿义务人请求以定期金方式给付赔偿金的，应当提供相应的担保。引进定期金赔偿制度，为当事人选择赔偿金的给付方式提供了可能。[4]该司法解释对被抚养人生活费赔偿问题上所采取的上述确定标准和计算方法，使我国损害赔偿制度更趋合理化。 (四)死亡赔偿金。死亡赔偿金是因发生医疗事故致人死亡，对死亡受害人的近亲属给予赔偿的特有的财产损害赔偿项目。死亡赔偿金的性质是对受害死者近亲属给予的赔偿，绝非对死者的财产损失的赔偿。 从《人身损害赔偿司法解释》第29条按照“受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。但六十周岁以上的，每年增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算”的规定来看，死亡赔偿金的性质是对受害人未来收入的损失的赔偿，而非‘精神损害抚慰金’。该司法解释对死亡赔偿金的赔偿标准和赔偿年限采取了定型化赔偿模式，即赔偿数额上放弃了以往抚养丧失说的立场，以继承丧失说解释我国立法上的死亡赔偿金制度，这为准确认定死亡赔偿金将起到重要的作用。因为按照该司法解释规定的标准计算死亡赔偿金数额时比过去提高了一倍多，这既体现了人身损害赔偿计算的历史连续性，又充分保护了赔偿权利人的合法权益。 需要指出的是，该司法解释第30条还规定，赔偿权利人要举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。 三、医疗事故精神损害赔偿 所谓精神损害赔偿是指民事主体因其人身权利受到不法侵害，使其人格利益和身份利益受到侵害或遭受精神痛苦，要求侵权人通过财产赔偿的方式进行救济和保护的民事法律制度。[5]外国一些发达国家的立法和司法判例，早已确认了医疗事故精神损害赔偿制度。我国《民法通则》虽然没有明确规定此项制度，但从其立法精神来看，请求侵权人承担精神损害赔偿责任符合民法的精神，并在司法实践中已经承认了民事精神损害赔偿制度。《条例》和《人身损害赔偿司法解释》也明确规定，对因侵权行为遭受损害的受害人及其亲属应当赔偿“精神损害抚慰金”。 (一)医疗事故精神损害赔偿请求权主体 依据患者及其近亲属所受损害情况的不同，医疗事故精神损害请求权的主体，可分为以下两种情形： 第一，患者因发生医疗事故导致身体伤害的情形。患者因发生医疗事故使其身体遭受伤害时，其自身是最大的痛苦承受者，应由本人作为精神损害赔偿的权利人。此时受害人的近亲属也遭受了一定的精神痛苦，除了一些特别巨大的损害事件外，一般不能单独请求精神损害赔偿。但是对于受害人因身体受到伤害而丧失意识，如成为植物人的，与之共同生活的近亲属可以作为精神损害赔偿的权利人请求获得赔偿。 第二，患者因发生医疗事故导致死亡的情形。笔者认为，患者因发生医疗事故死亡，其近亲属依法请求精神损害赔偿的，享有请求权主体的近亲属应当符合两个条件：一是与受害人共同生活的关系最密切的近亲属享有精神损害赔偿的请求权。这些与受害人每天共同生活在一起的关系最密切的人对患者的死亡通常所遭受的打击最大，而且他们与受害人之间存在抚养与被抚养的法律关系。二是依当时的情形可判定与受害人共同生活的关系最密切者确实遭受了巨大的精神痛苦。在此应当借鉴德国损害赔偿法上的“震惊损害”理论。即如果因发生医疗事故造成患者死亡的结果出乎患者亲属的意料，并给他们带来较大的震惊，这使其亲属对造成的损害结果在心理上无法接受时，法官可斟酌案件的具体情况，可以判决给予受害人近亲属一定的精神损害赔偿金。[6] (二)医疗事故精神损害赔偿的范围 第一，患者因发生医疗事故致使其人身权利遭受侵害的，可以请求精神损害赔偿。在实施医疗行为的过程中，侵害患者的生命权、健康权、身体权、隐私权、人格尊严权、人身自由权等人格权利，患者及其近亲属可以向法院起诉请求医方承担精神损害赔偿责任。 第二，患者因发生医疗事故导致死亡或者死亡后其人格利益或者遗体遭受侵害，其近亲属因此而遭受精神痛苦的，可以请求精神损害赔偿。 (三)精神损害抚慰金数额的确定标准 依据《医疗事故处理条例》第50条第11款的规定，医疗事故赔偿精神损害抚慰金的计算标准和方法是，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，如果患者因发生医疗事故导致死亡的，计算年限最长不超过6年;如果医疗事故造成患者残疾的，计算年限最长不超过3年。 【作者简介】 艾*肯，辽宁师范大学法学院副教授。 【注释】 [1]参见曾*兴：《现代损害赔偿法论》，**泽华印刷公司1988年版，第158页。 [2]参见黄*有主编：《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》，人民法院出版社2004年版，第309—310页。 [3]参见梁*星主编：《民商法论丛》(第9卷)，法律出版社1998年版，第715页。如在全国人大法工委的何-山先生提起的打假索赔案中，北京市西城区法院判决律师费作为损害的一部分由被告方承担赔偿责任。 [4]黄*有主编：《最高人民法院人身损害赔偿司法解释的理解与适用》，人民法院出版社2004年版，第353页。 [5]艾*肯：《医疗损害赔偿研究》，中国**出版社2005年版，第283页。 [6]参见梁*星主编：《民商法论丛》(第9卷)，法律出版社1998年版，第719页。 |
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