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①请求人
姓名或名称（代表） 国籍或所在地国家
邮政编码 地址 联系人姓名
姓名或名称 国籍或所在地国家
邮政编码 地址
②专利代
理机构
名称 代理机构代码
邮政编码 地址
代理人姓名 代理人证书号 电话
③根据专利法第四十一条以及专利法实施细则第五十五条规定，请求撤销下述专利
专利号 授权公告日
专利权人（代表）
发明创造名称
④ 撤销专利权的范围、事实和理由
⑤ 附件清单
⑥ 请求人或代理机构签章
年 月 日
⑦ 专利局处理意见
年 月 日
附：
一、制作要点介绍如下：
1．应按规定的格式填写，尤其注意写清请求撤销的专利的专利号、授权公告日、专利权人的名称和发明创造的名称，以便专利局审查。
2．应当着重陈述请求撤销的发明或实用新型专利不符合《专利法》第22条规定或外观设计专利不符合《专利法》第23条规定的事实和理由。
3．制作应当符合填表注意事项中所列各项要求。
4．应当在自被申请撤销的专利公告授予专利权之日起6个月内提交，否则专利局将不予受理。
二、填表注意事项:
1、本表应使用中文认真填写一份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
2、本表第①栏应填写请求人的姓名和地址，请求人为单位的，应填写单位全称。请求人为多人，又未委托专利代理机构的，应当指定一人为代表人填写在第一署名人位置。第一署名请求人为单位的，还应填写单位联系人姓名。
3、本表第②栏应填写已在中国专利局注册的专利代理机构名称，并应注明注册代码，专利代理机构指定的代理人不得超过两人，其中必须有一名专职代理人，并注明代理人证书号。
4、本表第④栏．应清楚扼要地叙述请求撤销专利权的范围、事实和理由。有证明人的应写明证明人的姓名、职业、作单位和地址；有证据的应写明其来源或出处。专利文献应注明国别、分类号、申请日和公布日；非专利文献应注明文献的刚、名称、引用文章标题、作者、出版者、出版日期和期、卷、负数、段落、图号等。撤销专利权的范围足指出撤销权利要求的全部或者部分。
5、本表第①和第④栏填写不下时，应使用专利局制定的瞄页续写。
6、本表第⑤栏应写明附具证明文件的名称、页数和份数。
7、本表第⑥栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，未委托专利代理机构的，请求人为个人，应由本人签字或盖名章；请求人为单位的，应加盖单位公章；请求人为多人，由代表人签章。
8、应在《专利法实施细则》规定的期限内，缴纳撤销请求费。
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