| 问题 | 保险公司拒绝理赔的代理词 |
| 释义 | 尊敬的审判员： 在王某诉地安财产保险公司（以下简称地安）保险合同纠纷一案中，因北京凯亚律师事务所的指派，受本案原告的委托，担任其代理人。经过本案庭审质证，现依据事实与法律提出如下代理意见，请法庭裁判时予以考虑。 一、依据保险合同，原告依约履行了合同义务 首先是向被告支付了保费3099元，其中第三者人身伤害固定保费646元（保险金额50000元）。 其次是保险事故发生后在第一时间内向被告保险公司报了案。被被告方填写了出险通知。 以上，庭审中被告确认无异。 二、交通事故发生后原告依法对事故受害人进行了损害赔偿 因原告在此起交通事故中承担全部责任，所以应依法对事故受害人进行全额赔偿。经北京公安交通管理局东城支队调解，原告共赔偿事故受害人杨某各项损失共计25000元。考虑到部分费用如周林频谱等治疗仪属自购器械，不属于被告理赔的范围，原告在起诉时从上述费用中扣除，主张23195.7元，具体包括： 1、交通费票据37张共计518元； 2、据理费8个月零2周共计9350元； 3、误工费9555元； 4、医疗费票据26张共计3764.7元； 5、存车费8元 上述费用原告确实向受害人杨某支付，票据数额及真实性被告在庭审时确认无异。 三、被告提供的格式合同部分条款不仅违法而且显示公平，属典型的霸王条款 1、保险合同属于格式合同，被告在格式条款中加重了原告义务，并未就此条款向原告说明 《合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”我国保险法第17条也有同样的规定。本案原被告签约是被告保险代理人李某到原告住处称此产品是地安保险推出的新产品，主要是理赔速度快。并未就合同任何内容向原告说明。庭审时原告陈述此事实，被告也未进行任何辩解。 2、保险合同部分条款明显违反国家法律法规的强制性规定 保险合同明示告知部分第3条：“本保险的人身伤亡赔偿项目和标准与国家有关道路交通事故处理赔偿项目和标准不一致的，以本保险合同为准。”该条款实际上规避了与人身损害赔偿相关法律强制性规定，加重了王某的理赔风险。被告以此合同向保监会备案为由否认其违法性，原告认为保监会是保险公司的业务主管部门，涉案险种是上万险种的一种，保险合同合法性问题应有保险公司承担责任，而不是其行政主管部门保监会负责。 3、保险合同规定的赔偿条款显失公平，属于典型的霸王条款 保险合同第十八条规定的赔偿项目中包含：医疗费、残疾者生活补助费、被扶（抚）养人生活补助费、死亡补偿费（含丧葬费）。未包含《道路交通事故处理办法》规定的误工费、护理费、交通费、和财产直接损失等。等于加重了王某在交通事故中的赔偿责任，排除了其向地安索赔法定的误工费、护理费、交通费和财产直接损失的权利。 如果按照保险合同第十八条第五款人身损害赔偿事故处理费标准的计算方法，王某属于II级赔偿标准。依（表二）的赔偿方法计算，王某可以得到的赔偿金为25000×0.5%=125元。王某的第三者人身伤害责任险的保费为610元，三者保费是保险赔偿金的四倍有余。也就是说依此条款，如果要得到三者50000元的赔偿，需要向三者赔偿1000万元，如此理赔失去购买三者险的意义，该条款显然违背了公平原则，属于既不合法又不合理的霸王条款。 我国保险法第18条规定：“保险合同中，保险人免除责任条款，保险人应当在签订保险合同时向投保人明确说明，否则该条款不产生法律效力。”我国《合同法》第40条：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。” 因此，被告以保险合同第18条为由，拒绝赔偿原告损失是没有依据的。 4、原被告对合同格式条款规定的交通事故处理费存在重大争议 保险合同中约定的交通事故处理费，被告认为包括医疗费以外的其他所有费用，原告认为此理解与通常理解差异较大，交通事故处理费通常指处理交通事故发生的费用如：清障费、交通队收取的事故处理费等。我国合同法第41条规定：“对格式条款理解发生争议的，按通常理解，有两种以上解释的，做出不利于提供格式条款一方的解释。”所以被告先将医疗费以外的费用谓之“交通事故处理费”，而后擅自将其分类并以0.5%作为赔偿标准，实际上是一种极不诚信的欺诈行为。 四、保险合同部分条款无效不影响合同效力，被告应对原告的损失进行全额理赔 原被告签订的合同诸多条款违法无效，但合同部分条款的无效不影响其他合同条款的效力。本案原被告签约的主要目的是原告为交通事故的受害人购买第三者责任险等，三者险在北京地区被视为具有强制的性质，交通事故发生后原告依法为受害的三者进行赔偿，但被告却以种种理由拒赔，使原告购买保险目的落空，也使原告与被告签约目的落空。究其因全部是被告人为加重原告义务所致。 综上，诚实信用、公平合理是合同法的基本原则，也是合同法的灵魂，被告以“交通事故处理费”等诸多文字游戏，以合法形式掩盖非法目的，使原告遭受重大损失，理应承担相应的赔偿责任，请法院支持原告的诉讼请求。 引用法条： [1]《中华人民共和国合同法》第三条 [2]《中华人民共和国合同法》 [3]《中华人民共和国合同法》 [4]《中华人民共和国合同法》第四十条 [5]《中华人民共和国合同法》第四十一条 [6]《中华人民共和国合同法》第三十九条 [7]《道路交通事故处理办法》 |
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