| 问题 | 法、美健康保险法之模式 |
| 释义 | 健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式，对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险虽然涉及四项内容，但其中最为基本的是医疗保险。本文也以此作为论述的重点。从世界保险法制发展的情况来看，在健康保险方面，因国家对生命和健康的认识理念不同，政府对保险市场干预程度的不同，投入资金数量的差别，以及国家本身经济发展阶段、综合实力的不同，形成了若干种不同的模式，如美国模式、法国模式、德国模式、北欧模式、日本模式、新加坡模式等。限于篇幅，本文拟从最具典型的法国和美国两种模式入手，分析这两种模式的优点和缺陷及其目前的处境，并从中总结经验和教训，以为我国健康保险法制建设所用。 一 法国的健康保险法制起步很早。16世纪中叶，法国就出现了“济贫事务所”等社会共济组织，从事一些类似于健康保险的萌芽性质的活动。1604年，亨利四世(Henri N,1553-1610)曾颁布法令救助伤残病的矿工。1794年，在法国大革命过程中，有关社会风险保障的条款被列入政府的文件之中，从而为现代社会保障(包括健康保险)制度的建立奠定了基础。1910年，法国就“老年、残疾和死亡”社会保险领域进行了立法。1928年制定的一项法律(1956年修订)和1930年制定的一项法律明确规定，工商界的工薪人员达到一定工资水平，就可以享受疾病医疗保险。第二次世界大战以后，1945年法国政府进一步制定了普遍的医疗保险制度，其覆盖的面也逐步扩大：1960年覆盖了农业从业人员，1966年扩大至非农业部门的非工薪人员，1975年包括了首次失业的失业工人。 [1]经过长期的努力，至20世纪80年代前后，法国终于做到了医疗保险的国民全覆盖。1995年，针对全民医疗保险中出现的问题，法国政府又通过立法进行改革，努力予以完善。 [2]目前，法国全部6380万人口中，99.2%的人都获得了医疗保险。 [3] 现行法国的医疗保险，从性质上说，属于强制性的社会保险和自愿的个人保险(互助商业保险)相结合的体制。法国的健康保险立法规定：全体国民，包括企事业单位雇员、公务员、工人、农民、自由职业者、退休人员，以及失业人员，均受国家社会保险体系覆盖，必须参加该国法定的基本医疗保险。医疗保险一般以行业为基础，大致分为利用者保险、自营者保险、特别保险、农业人口保险等4种类型。投保者保险费由征收机构(ACOSS)负责征集，所收保险金中国家级归全国利用者医疗疾病基金(CNAMTS)，地方级归地方疾病基金(CRAM)，县级归初级疾病基金(CPAM)运营。它们为非营利性机构，具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费用，同时也支付生育、工伤事故、残疾及遗嘱医疗补助等。[page] 在这种医疗保险制度下，法国人可以根据这4种保险类型选择投保，并按规定支付保险金。医院按其诊疗能力和规模分为地区中心医院、一般中心医院、中心医院、地区医院、特殊医院(收治癌症、精神疾患等病人)、短期和长期疗养设施。这些医院24小时都能够接收患者。 [4]当病人就诊时，社会基本医疗保险可以报销70%的费用，剩下的30%部分由病人自理，但病人如参加了其他个人医疗保险(互助保险)，可以从此保险中获得补偿。住院时也一样，80%的费用由社保支付，余下的20%自理，或由互助保险补偿(以参加互助保险为前提)。药品报销的比例大体也差不多，但不在保险之列的急需药品只能报销35%，而无可替代的昂贵药品，则可以报销100%。在一些特殊的情况下，如大型手术、工伤、职业病等，手术费用也可以获得100%的报销。 [5]另外，某些需要长期治疗、花费较高的疾病，如糖尿病、肿瘤、脊髓灰质炎、麻风病、结核病等，也可以全部免费(法国法律共规定了30种这样的重大疾病)。法国的医疗保险采用事后报销制，即先由患者向诊治医生支付医疗费用，再凭收据向本地的医疗保险部门按照协议后的收费标准报销。 法国的社会医疗保险基金来源于国家财政补贴、各种社会性基金资助、企业雇主和员工的交纳等途径。政府补贴部分，自从1995年改革以来，开始逐步减少。但政府以机动车附加保险费、石油及制成品税、烟草酒精税、医药广告税等特种税收的一部分予以补助。雇主和员工交纳的保费占工资收入的19.6%，其中，个人为6.8%，雇主为12.8%。雇员的保险金由雇主从工资中统一代扣代交。养老金领取者交纳其养老金的1.4%-2.4%，失业者则交纳其所领取的最低保障收入(失业救济金、培训津贴等)的1%-2%，作为社会基本医疗保险的保险金。 法国的医疗保险制度也遇到了一些困难和问题。第一，医疗保险支出持续增长。注重高福利的结果，造成了部分患者滥用保险、滥用药物、滥做检查等医疗服务需求过度膨胀的现象，医疗卫生费用支出占GDP的比例越来越高。1950年为3.4%,1990年为8.8%，现在已经接近12%。 [6]第二，医疗保险制度不够完善，缺乏竞争和利益约束。比如，法国的医疗保险法制尚未完全统一，除了基本医疗保险制度覆盖主要人口之外，还有一些行业的内部保险制度，参保人数偏少，共济面小，随着行业的衰退，老人过多，新人太少，其保险偿付也成为了问题，如煤矿行业就是如此。又如，由于在医疗保险的供应方、需求方和支付方三者之间尚未建立起完善的协调、控制和约束机制，因而出现了过度需求和过度供应，而让支付方承受巨额费用的现象。第三，卫生资源利用率比较低。法国每千人口拥有医生数量仅次于德国，高于美国、日本和英国等，每千人口的床位数也居于欧洲前列，但由于大城市的医生数量过多，农村及边远地区的医生短缺，导致卫生资源配置的不合理。第四，医疗保险基金入不敷出，赤字严重(1996年时就已经达到341亿法郎，2007年进一步达到117亿欧元)。与此同时，其经济增长则相对缓慢(1975年以后一直徘徊在2%-3%)。以上四个方面的问题加上人口的严重老龄化，使法国的医疗保险陷入了一个比较困难的境地，并促成了其对医疗保险法制的改革。[page] 二 与法国一样，美国的健康保险法制起步也很早。1647年，罗得岛的一项制定法规定，各个城镇“务必细心地为穷人提供救济，扶养老弱无能力之人”。 [7]接着，新英格兰各殖民地也将英国的济贫法运用于各处的地方治理之中。直至美国独立战争胜利之后的1788年，纽约州的一项法律还规定：“每一城市和城镇，应对其当地的穷人给予救济和帮助。” [8]这种对穷人救济的做法，慢慢地演化成为对公众(尤其是弱势群体)的生命、健康、残疾等关注的社会保障立法。如1798年联邦政府的一项立法，规定了对海员的工资征收个人所得税，并以这笔钱资助为病残海员所建立的医院。 [9] 19世纪中叶，美国进入了通过保险机制来保护人的生命、健康和过高质量生活的时代。1850年富兰克林健康保险公司推出了一种非致死性损伤保险;1860年旅行者保险公司开发了一种与今天的医疗保险很相似的医疗保险;到1866年，美国已经有66家保险公司提供医疗保险服务;1870年，有报道的人寿保险的案件达到100件(其中健康保险和养老保险各占多少比例则无确切的数字)。因为这些是上诉案件，因此实际上的人寿保险案件要大大多于这个数字。 [10]当然，美国的健康保险从一开始就进入了市场调节的轨道，联邦政府并没有将此责任承担起来。当时的联邦最高法院认为：保险业不是“贸易”，因而联邦政府没有专属管辖权。 [11] 1911年，蒙哥马利公司提出了美国第一个团体医疗保障计划，这是一种按周支付的雇员疾病和伤害保险。但是，真正意义上的医疗保险以及法律规制始于1929年，即由蓝十字(B1ue Cross)保险公司开办的医疗保险计划。该计划实行的是按医疗服务项目收费，采取医疗费用的后付制，参保者在接受医疗服务后，再由保险公司直接向医院支付其医疗费用。 [12]在第二次世界大战期间，由于工资增长幅度不大，雇员们开始注重小额福利的好处，因为它不计入工资之内，不用上税。投资医疗保险一美元，比花在医疗服务上的税后工资的一美元值钱。因而，医疗保险成为雇员们重点争取的福利之一。二战后，美国联邦最高法院宣布医疗保险是雇员合法的福利待遇。这样，健康保险的地位进一步得到了巩固。 在20世纪50年代中期商业健康保险获得重大发展的基础上，1965年，美国通过立法，正式确立了联邦医疗保险，并于1966年实施。 [13]它主要分为两种：一种是对65岁以上的老人和残障者的医疗保险，称“医疗照顾保险计划”(Medicare)，由联邦政府承办; [14]另一种是对低收入人群的医疗保险，称“医疗辅助保险计划”(Medicaid)，由联邦政府和州政府共同承担，联邦政府出55%，州政府支付45%。美国联邦医疗保险建立以后，推动了各个层次参保人数的不断增加。这样，至20世纪70年代，美国初步建立起了医疗保险的三大支柱，即除了上述“医疗照顾保险计划”、“医疗辅助保险计划”之外，还有雇员医疗保险。前两者都是由政府主导的，条件比较严格，如要求年龄在65岁以上，在美国居住5年以上，个人收入低于一定标准等。 [15]雇员医疗保险由私营保险公司经营，是雇主为雇员购买的商业保险，其等级、付费方式、自负比例等均由雇主决定，当员工离职后，这种保险也就取消了。雇员医疗保险在美国占有主要的地位，其比重约占全国医疗保险总额的50%以上。 [16][page] 至20世纪90年代，美国的医疗保险发生了进一步的变化。其中发展最快、并为医疗保险各方所逐步认可的改革就是建立了统筹医疗保险(Managed Care)模式，这一模式也称“管理式医疗”，其基本内容包括：利用一定的组织和形式，把医疗保险的资金和医疗服务的提供方结合在一起，组成为一个高效的完整的系统。统筹医疗保险模式提出后，得到迅速发展和广泛推行。至1994年，投保商业医疗保险的人数已经达到1.84亿人，占当时美国总人口的70%,商业医疗保险为参保人群支付的医疗费用达到2961亿，占当时年全国医疗卫生费用总支出8842亿美元的33.5%, [17]1999年，医生收入的50%来自此种保险模式。它与传统的医疗保险方式相比，一般可以降低保险费10%-20%。近几年来，美国的医疗费用尽管大幅度上涨，但仍然能控制在GDP的14%左右，这是与采用统筹医疗保险模式分不开的。据美国政府统计，至2005年，除了占美国总人口的14%，约4120万的居民，以及部分儿童没有医疗保险外，其余的美国人都已经被纳入了联邦医疗保险以及各种商业医疗保险之中。 [18] 美国的健康保险制度发展至今天，取得了很大的成功，向国民提供了“医疗照顾保险计划”、“医疗辅助保险计划”和“雇员医疗保险”(商业健康保险)等三大种类、几十种类别的健康保险，受益的人群尤其是参加商业健康的保险人群相当众多，至目前全国共有2.55亿人拥有医疗保险，各类保险公司支付的医疗费用占国民生产总值的 17.6%，即2. 5万亿美元，花费居世界之首。尽管如此，美国始终没有能够建立起一个统一的、覆盖全国所有人口的社会基本医疗保险体系。撇开医疗保险中存在的各种问题不谈，仅就大的方面说，社会上始终有占总人口14-16%左右的人(4200万至4600万人，每年数字不一。目前的数字是4600万人)没有享受到社会的任何医疗保险。因此，近20年来，要求医疗保险改革的呼声越来越高，以至于它成了每一届总统竞选必定涉及的热门话题。 去年当选的总统奥巴马也不例外。早在竞选期间，他就把医疗体系的改革作为一个重要目标。上任之后，奥巴马在完成7800亿美元的经济刺激方案后，他就把重点转移到医疗保险方案之上，在其授意下，民主党提出了一千多页医疗保险改革方案，其内容为通过立法要解决美国医疗保险体系的两大问题：一是让所有人享有医疗保险，即解决上述4600万没有任何医疗保险的人的医保问题;二是要降低医疗费用，即如何妥善解决高达2.5万亿美元的医药费用支出问题。初看起来，奥巴马的医疗保险改革方案几乎完美无暇，但据最新的民意调查，有一半以上的美国选民反对奥巴马的医改方案。2009年9月13日，有数十万美国人在华盛顿游行示威，主要议题之一就是抗议奥巴马医疗保险改革方案，过去几个月来，在美国全国各地的群众会议上，众多的选民向自己选区的国会议员表达出极大愤怒，坚决反对奥巴马的医疗保险改革方案。那么，对于如此完美的奥巴马医疗保险方案，为什么却有那么多人反对呢?有专家认为，在医疗保险系统中增加4600万人，却能降低医疗费用的成本，这几乎就是天方夜谭，方案“超乎完美”。事实上，据非党派的国会预算研究，奥巴马的医疗保险改革方案不仅不能降低医疗费用的成本，反而要增加联邦政府的预算赤字1.6万亿美元，而这一赤字最后都要通过税收转移到纳税人的身上。 [19][page] 最为关键的一点，按照民意调查，80%以上的美国人对他们现有医疗保险感到满意，也就是说，那些有医疗保险的人都不愿意有重大的改变。此外，对于许多美国人来说，政府管理和经营下的保险不仅是一个治疗身体的事情，而且还是失去自由选择的问题，因为在政府管理的医疗系统之下，患者会失去一些获得治疗的机会，政府有关机构可以决定谁可以获得治疗，它完全有可能以成本来决定人的生死，因为做一个手术需要排长队，可能贻误病情。还有，既然政府提供医疗，那政府更可以管理到人们的生活习惯，因为政府完全可以用降低医疗成本借口去干预人们的生活，比如，要求人去吃更加健康的食品等。尤其让美国人难以接受的是，奥巴马的医疗保险改革方案，对美国宪法确立的法治观念是一个冲击。比如，参加2009年9月13日华盛顿大游行的民众就普遍认为，既然美国宪法没有赋予联邦政府确保人人享有医疗保险的权利，联邦政府就不应行使宪法授权范围外的职能去推动类似的医疗保险方案，因为这涉及美国宪法的解释问题。如果奥巴马真的想推动医疗保险改革，他就必须首先修改宪法，而要修改宪法，那就必须遵守修宪的程序，做事的难度就远远不是通过一项医疗保险改革方案所能比拟的了。 [20] 三 应该说，从整体上看，法国和美国的医疗保险制度在许多方面不具有可模仿性。因为美国是世界上最发达的国家，它2008年的GDP已经达到14. 33万亿美元，比第2名日本(49101.83亿美元)、第3名中国(43296. 39亿美元)、第4名德国(36614.10亿美元)的总和还多1.23万多亿美元，而人口只有3亿多，不足中国人口的四分之一。法国的GDP虽然比中国少，只有28919.48亿美元，但它的人口才6380万，人均GDP比中国要多十几倍。法、美两国的承载医疗保险的经济基础和综合国力，中国无法与之相比。但是，法、美两国在加强医疗保险法制方面的一些经验和教训，对中国还是有借鉴意义的。 让我们来看看中国的情况。20世纪50年代至60年代，我们通过对旧中国的商业保险业进行整顿和改造，建立了自己的保险组织，并开始保险领域的建章立制工作，建立劳动保险制度以及带有强制保险色彩的、由国家统包的公费医疗制度，并且在农村推广合作医疗制度等方式，初步形成了一个广覆盖、低水平的健康保障体系。1978年底我国实行改革开放之后，我们于1979年恢复了在十年“文化大革命”中被迫停止了的保险事业。1982年12月17日，国务院批复了中国人民银行《关于成立中国人民保险公司董事会的报告》，同月27日又批准了《中国人民保险公司章程》。接着，中国人民保险公司相继推出了三个重要的保险条款：《中国人民保险公司团体人身保险条款》、《中国人民保险公司团体人身意外伤害保险条款》和《中国人民保险公司公路旅客意外伤害保险条款》，进一步奠定了我国健康保险的框架体系。[page] 1995年6月30日，在改革开放经历了十多年、健康保险法制取得长足进步的基础上，我国终于推出了保险领域中的基本法《中华人民共和国保险法》。该法经过2002年和2009年两次修订，条文数由152条增加至185条，内容也日趋完善。该法除了共同适用的一些原则之外，还设置了18个条文，对健康保险做出了专门规定。在《保险法》的规范下，2006年9月1日，由中国保险监督管理委员会颁布实施了《健康保险管理办法》。该办法分8章，共53条。它对健康保险(包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险、护理保险等)的含义，经营健康保险业务的主体，保险产品的开发、销售和管理，健康保险中的精算要求，以及法律责任等做出了详细的规定，加强了对消费者(投保人)权益的保护。 [21] 这样，在1995年《保险法》、2006年《健康保险管理办法》，以及在此前后出台的一系列关于健康(医疗)保险的法规性文件，如《关于建立城镇职工基本医疗保险的决定)》 (1998年)、《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(2003年)和《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(2007年)组成的规范体系下，我国建立起了一个以社会基本医疗保险为主、以商业健康保险为辅的健康保险体系，它基本上覆盖了全体国民(13亿人口):30%的城镇职工与居民都享受社会基本医疗保险(包括公费医疗),70%的农村人口加入了新型农村合作医疗保险，并通过各级医院和医疗中心、站、点等，享受各种层次、各种水平的健康医疗服务。 现在的问题是，我国建立起来的健康保险体制，还存在着许多问题。比如，在制度设计上，现在的三种保险存在着比较大的差别，即第一种城镇职工的基本医疗保险待遇要远好于后两种即新型农村合作医疗保险以及城镇居民基本医疗保险，医疗资源的配置不公平。又如，新型农村合作医疗保险的水平太低，农民个人自愿交费、国家和地方财政分别补助，加在一起人均一年的保费也只有30元至60元，尚无法解决农民的大病治疗问题，农民“因病致贫”、“因病返贫”等现象比较严重。此外，在城镇职工和居民的医疗保险体制中，病人自己出的费用比率过高(一般都在60%以上)，医院等医疗保险的供应方的医疗服务供应不足和水平参差不齐，医药费用持续居高不下。这些都制约了我国健康保险事业的继续发展。 因此，在这种情况下，法国和美国的健康保险法制建设中的一些经验和教训，应该引起我们的重视。从上述两个国家的发展模式中，我们可以看到，法国走的是一条以政府干预为主、政府主导国民的医疗保险的道路，而美国走的是一条以保险市场调节为主、政府起辅助作用的道路。这两种模式，都有优点，也都存在缺陷。就法国的情况而言，虽然政府的财政压力比较大，但由于政府出面的强制性的医疗保险占了70%以上，对国民的健康服务比较充分，因此，国民的满意度比较高。而且法国政府目前全力推进的也是对此进行的改革，且取得了一些成效。尤其是，法国模式中的某些经验，如全民参加保险、全民看得起病的理念， [22]重视生命、关注大病的理念， [23]提高医疗保险管理效率、方便病人就医的健康通用医疗卡(carte vitale)系统， [24]以及要求每个投保人为自己选定一位“主导医生”(类似“家庭医生”)、参保人每次看病首先要经过主导医生的初步诊断，如需进一步治疗，则要在主导医生的推荐下去看专科医生的制度， [25]等等，对中国都是有借鉴价值的。[page] 而美国，国民健康保险的主体部分是由商业保险公司承担的，政府只是对老年人、残疾人等一些特殊的社会群体进行了托底式保险，相对于商业健康保险而言，政府的作用是辅助性的。这种模式的缺陷，在于因政府投入的比率相对较低，加上非法移民等原因，所以在美国始终有一批人口没有能够享受到医疗保险，这是其不足的方面。但是，美国模式中的依靠市场来调整、管理健康保险的做法既具有灵活性，减轻了政府的财政压力，也能提高政府的宏观调控能力。尤其是它的统筹医疗保险，可以提高保险业的管理水平，大大节约保险费用开支，对我们发展、完善健康保险法制也具有启迪意义。 在总结法国和美国的经验与教训的基础上，笔者认为，中国的健康保险制度建设，可以在如下几个方面做出努力。第一，树立广覆盖、让全体国民都享受健康保险的理念。随着我国经济的发展，目前上海、深圳等地不让一人(包括外来农民工、无业人员、中小学学生等)被遗漏的做法可以慢慢推广至全国其他地区。第二，加强对健康保险的宣传力度，培养国民的保险意识，充分发挥商业保险的作用，通过多元化的筹资方式，逐步积聚各类保险基金，减轻政府的压力。第三，针对全国各地经济状况差别很大的情况，实行分类管理，使有限的医疗保险资源得到最大限度的利用。中国的医疗保险，最难的就是农村，而农村的困难就在于经济基础差、发展水平又参差不齐。因此，应将中国农村分为东部发达地区、中部发展地区和西部欠发达(落后)地区，并以此设计新农村合作医疗保险的制度。第四，在完善健康保险制度上政府应承担起更大的责任，在财力允许的范围内，加大对医疗保险的补助力度。第五，协调好健康保险之需求方、供应方和支付方这三方的关系，完善后两者的内部管理，控制医疗费用持续上涨的趋势，更加有效地利用好有限的医疗卫生资源。第六，针对造成国民尤其是农民“因病致贫”、“因病返贫”的最大原因是看不起大病的现状，我们在制度设计时，要在国家财力允许的范围内，更重视对大病的医疗保障问题。 |
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