| 问题 | 病历真实性怎么认定,伪造病历怎么证明 |
| 释义 | (一)影响病历真实性的因素 病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。 1.病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。 2.医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。 3.医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差;在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征;病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到;记不下上级医师的查房记录;对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。 4.发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。 (二)一般病历的真实性的认定 病历等医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证来确定病历的真实性。质证的具体要求如下。 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求，包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》第6条规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 最后，将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，当不是惟一证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证，排除矛盾和不一致的方面。 在实际工作中，经常会发生患方当事人否认病历真实性的情况，法官应当如何把握和认定?这里涉及举证责任的问题。如果医疗机构提供的病历资料没有形式上的缺陷，经过质证也没有发现影响病历真实性的因素，但是患方仍然否定病历的真实性，这时否定病历真实性的一方应当提供相应的证据予以证明，否则法院应当确认病历的真实性。在最高人民法院《关于民事诉讼证据若干规定》第70条中有明确规定：“一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相反证据的，人民法院应当确认其证明力： (1)书证原件或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本; (2)物证原物或者与物证原物核对无误的复制件、照片、录像资料等; (3)有其他证据佐证并以合法手段取得的、无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复制件; (4)一方当事人申请人民法院依照法定程序制作的对物证或者现场的勘验笔录。”病历就属于其中提到的书证，诉讼中可以使用病历原件，也可以使用病历复印件，当后者要经过与原件的核对之后方能使用。 (三)电子病历及计算机打印病历的证据效力认定 电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范(试行)》第4条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运用于医疗服务活动，不能因而法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。但电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明力。 1.对于电子病历而言，如果医疗机构采用完全电脑化管理，并且有相应的防篡改功能，能够在发生诉讼时及时打印、封存相关资料，这样的电子病历仍然有效。否则诉讼进行之后医疗机构再提交电子病历，无论是硬盘、软盘、光盘还是磁带，由于医疗机构可以单方面任意修改，其真实性难以认定。 2.计算机打印病历是目前很多医院经常采用的计算机管理病历的手段，只要医疗机构是实时打印，或者是发生医疗纠纷是立即打印并封存的，病历的真实性应当确认。不过，我们建议医疗机构对于病历中医护人员署名的地方应当有亲笔签字，而且应当用“蓝黑墨水、碳素墨水”签名，这样符合《病历书写基本》第4条的要求。 一、病历本身的矛盾 利用医院所提供的病历中种种矛盾之处，证明医院对病历作了假，这应该是通常的做法，就是“以子之矛，攻子之盾”。因为医院多年来形成了常规的病历书写规范，除了有病程记录，还有护理记录、医嘱记录。作为对病人病情的客观反映，这些记录相互印证、相互制约，改一处记录，往往也得相应地改其他记录，因此要想改得天衣无缝，难度往往很大。 最著名案例就是曾经轰动一时的安徽脑瘫儿陈*菁案，最高检察院提起抗诉，央-视新闻调查也进行了报道，最终医方赔偿，双方和解结案。患方坚持认为陈*菁脑瘫病是因为饥饿引起——他出生时，母亲没有奶水，医院又机械提倡“母乳喂养”，导致小孩挨饿。而医方提供的护理记录，则表明母亲给陈*菁和他的双胞胎哥哥都喂过奶。然而，另一份病历——病程记录却显示，母亲当时是平卧在床上的。这个姿势根本不可能给两个小孩同时喂奶。为此，原告代理人在庭审时让对方当场演示一下，一个平卧的病人如何对一对双胞胎同时喂奶——而且，按医院的新生儿喂养规定，标准的喂养姿势应该是“胸贴胸、腹贴腹、下颌贴肚脐”。此言一出，旁听庭审听众一时忍俊不禁。 二、多次复印，前后对比 医方经常为了规范，经常对病历动手脚。多复印几次，对比前后复印的不同，在医疗诉讼中，患者由此可以证明“造假”，虽然医方经常喊冤。 这也是上过央-视的一个案例。患者本身是医院职工，家属有从事司法工作的。从事司法工作的家属虽然对医疗了解不多，但却明白如果面对纠纷应该保留一份证据。于是，除了医院外，患者家属手里也保存一份病历。患者是2月15日住的院，他们是在4月9日复印病历的，当时病历只记载到3月19日，也就是说，已经有20天没有病历记录了。而医院提供的病历一直记载到患者4月12出院，因此患者家属认为从3月19日到4月12日的病历是医院补加的伪造的。 三、偷拍病历 现如今基本上人手一手机，手机上有拍照功能。病历一般出院才能复印，趁医方不注意，把病历拍下如何。患者死亡了，家属要求查看患者的病历，医生便拿出了患者的病历，没想患者家属把当时的病历进行拍照留底。在随后处理这起医患纠纷中，患者家属要求复印病历，与拍照留底的病历相比却出现了不同之处。 四、偷录对话揭真相 一患者到医院复印病历后，怀疑医方病历作假，但无证据证实，于是将病历复印件裁去医院公章后，谎称是找朋友复印出的原始病历，找到主刀医生：“*医生，你写的病历啷个前后不一样呢?你为什么要伪造病历?”*医师一看病历确系自己笔迹，未细看内容便对钟说：“你的病历未盖医院公章，即使改过也无法律效力。”患者抓住*医师的这句话，施压道：“是否有法律效力，到时候咱们法庭上见。”*为推脱责任，将更改病历的内幕说出来：“我也不敢啥子资料都重写，我给你交个底：第二份病历是我们主任定的稿，他叫我怎么写我就怎么写……到时候院长叫我怎么说我就怎么说，打官司各人都有各人的说法……”*医生的每一句话，都被患者偷录下来，并整理成文字资料。 |
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