| 问题 | 参加“镇保”人员的医疗费报销 |
| 释义 | 参加“镇保”人员的医疗费报销 1、用人单位按规定为“参保人员”足额缴纳社会保险费后，从缴费的次月起，参加“镇保”的从业人员或按月领取养老金的参保人员发生住院医疗费（含急诊观察室留院观察）和门诊特殊病（即：在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）的医疗费，可以按规定报销。 2、小城镇医疗保险基金（简称“医保基金”）支付参保人员住院所发生的医疗费用，设起付标准。在一个医疗保险年度内，第一次起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的10%；第二次及其以上起付标准为上年度全市职工年平均工资60%的5%。从业人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分,由“医保基金”报销70%；按月领取养老金人员每次住院所发生超过起付标准以上的部分，由医保基金支付80%，其余部分由参保人员自负。 3、“医保基金”支付参保人员门诊特殊病所发生的医疗费用，不设起付标准。从业人员所发生的医疗费用，由“医保基金”支付70%；按月领取养老金人员门诊特殊病所发生的医疗费用，由“医保基金”支付80%，其余部分由参保人员自负。 4、“医保基金”支付参保人员的医疗费用设最高支付限额。在一个医保年度内,最高支付限额为上年度全市职工年平均工资60%的4倍。 5、参保人员因工伤、职业病住院所发生的医疗费用，超过起付标准以上的部分，由“医保基金”支付50％，其余部分根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。 参保人员因计划生育手术及其后遗症所发生的费用，按本市有关规定执行。 6、参保人员有下列情形之一的，“医保基金”不予支付： （1）不符合本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用； （2）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等所发生的医疗费用； （3）国家和本市规定的其他情形。 7、其他有关医疗保险的基本诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准、以及定点医疗机构管理等事项，按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 参见：关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知（沪府发〔2003〕65号） 发布日期： 2003年10月18日 执行日期： 2003年10月20日 原医疗补助金的使用 1、按《关于扩大补充养老保险基金使用范围试行意见的通知》[沪劳保福（2001）1号]规定，从单位缴纳的补充养老保险费中划出一定比例建立的医疗补助资金停止执行。 对各单位此前已经按规定划出的医疗补助储存额，可继续用于本单位从业人员基本医疗保险本人自负部分的补助。 社会保险经办机构应单位提供的医疗费补贴办法和医疗费支付凭证，将参保单位的医疗补助费支付给从业人员。 2、符合享受高额医疗补助条件的人员领取高额医疗补助金时，需由其所在单位填写《高额医疗补助申请表》，连同该人员的医疗费支付凭证，交社会保险经办机构初、复审，并经市局主管部门核准，由经办机构将高额医疗补助金通过社会化发放渠道支付给该人员。 参见：关于进一步规范补充养老保险管理若干问题的通知 （沪劳保福发[2003]37号） 发布日期： 2003年9月22日 执行日期： 2003年9月22日 享受医疗保险待遇的条件 用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，从缴纳了医疗保险费的次月起，职工在领取医疗保险凭证后，可享受由基本医疗保险统筹基金（简称统筹基金）和地方附加医疗保险基金（简称附加基金）支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇（统称医疗保险待遇），以及使用个人医疗帐户资金。 应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工，未缴纳医疗保险费的，或者未足额缴费累计满3个月的，自次月起,职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月，职工恢复医疗保险待遇，停止待遇期间所发生的医疗费用，由用人单位或者职工自行负担。 用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。 用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。 医改办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受年限规定的限制。 在职职工的门诊医疗费的支付 在职职工的门诊医疗费先由个人帐户资金支付，个人帐户资金用完后，由个人用现金支付。个人现金支付的医疗费累计超过1400元的部分由附加保险基金部分支付（见附表）。 年龄段 个人帐户资金用完后自负 附加保险基金支付和个人自负比例 个人自负 附加保险基金支付 *1955.12.31前出生 1400元 30% 70% *1956.1.1~1965.12.31出生 1400元 40% 60% *1966.1.1后出生 1400元 50% 50% 2001.1.1后参加工作 1400元 全部自负 注：*指2000年12月31日前参加工作的在职职工。 在职职工可通过用人单位向区县医疗保险办公室申请报销应由附加保险基金支付的费用。申请报销时，应附当年的全部门急诊医疗费收据。 在职职工住院或急诊留院观察医疗费的结算 住院或急诊观察室留院观察医疗费的结算设基本医疗保险统筹基金起付标准，起付标准为1400元（上一年度本市职工年平均工资的10%）。起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后个人负担的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，个人自负15%。退休人员由统筹基金支付92%，个人自负8%。统筹基金支付部分凭《医疗保险住院凭证》由医院记帐，个人自负部分由个人现金支付。 在职职工在一年内，因多次住院或急诊观察室留院观察，个人现金支付的医疗费，累计超过起付标准的部分，凭医疗费收据，通过用人单位向区县医疗保险办公室申请并按规定比例报销。 在职职工在一年内住院或急诊观察留院观察的医疗费，起付标准以上的部分累计超出56000元的，由附加保险基金支付80%，个人自负20%。附加保险基金支付部分凭《医疗保险住院凭证》由医院记帐，个人自负部分由个人现金支付。 退休人员门诊医疗费的报销 定点医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。 退休人员门诊、急诊就医时,所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，先用个人医疗帐户资金支付，个人帐户资金用完后，超出的医疗费先由个人现金支付。个人现金支付的门诊医疗费超过规定的数额后，再由地方附加医疗保险基金支付一部分（具体见附表）。 附表：门急诊医疗费结算支付表 年龄段 个人帐户资金用完后自负 附加保险基金支付和个人自负比例 医院等级 个人自负 附加保险基金支付 2000.12.31前退休 上年职工平均工资的2% 一级 10% 90% 二级 15% 85% 三级 20% 80% 1955．12．31前出生2001.1.1后退休 上年职工平均工资的5% 一级 15% 85% 二级 20% 80% 三级 25% 75% 1956.1.1~1965.12.31出生2001.1.1后退休 上年职工平均职工工资的5% 一级 30% 70% 二级 35% 65% 三级 40% 60% 1966.1.1后出生2001.1.1后退休 上年职工平均工资的5% 一级 45% 55% 二级 50% 50% 三级 55% 45% 2001.1.1工作并在之后退休 上年职工平均工资的10% 一级 45% 55% 二级 50% 50% 三级 55% 45% 退休人员的门急诊医疗费，凭本人的医疗保险卡进行结算。属于个人帐户支付的，由医院划扣；属于个人自负的，由个人现金支付；属于附加保险基金支付的，由医院记帐。 退休人员因工伤、职业病后遗症和国家规定的甲类传染病治疗所发生的门诊急诊费用，除由医疗保险基金支付50%外，其余部分由退休人员所在单位负担。 退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，按市医疗保险局制订的医疗费支付办法支付。 定点医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。由医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。 退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。 门诊大病医疗费的支付 门诊大病的医疗费，由基本医疗保险统筹基金支付92%，个人自负8%。统筹基金支付部分凭医疗保险卡由医院记帐；个人自负部分由个人帐户的历年结余资金支付，无历年结余资金的由个人现金支付。 在外省市就医的医疗费报销 在职职工在外省市发生的医疗费，先由个人现金支付，然后在医院开具医疗费收据之日起的3个月内，凭医疗费收据、病史资料（或复印件）等，在本市区县医疗保险办公室申请报销医疗费。 退休人员在外省市发生的医疗费，先由个人现金支付，然后医院开具医疗费收据之日起的3个月内，凭医疗费收据、病史资料（或复印件）等，在本市区县医疗保险办公室申请报销医疗费。 家庭病床医疗费的支付 家庭病床建床6个月以上的，每满6个月结算一次医疗费。家庭病床的医疗费，由统筹基金支付80%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工个人自负20%。统筹基金支付部分，凭医疗保险卡由医院记帐，个人自负部分由个人帐户的历年结余资金支付，无历年结余资金的由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费，由附加基金支付80%，其余由职工个人自负。 医疗费的零星报销 职工发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，有以下三种情况，可以申请零星报销：1、在外省市医疗机构就医；2、在本市急救车中的急救费用；3、在医疗保险凭证报损或报失期间发生的急诊费用。职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内，提出办理零星医疗费用报销手续。零星报销由职工本人凭医疗保险凭证、身份证、病史资料（复印件）以及医疗费用收据等有关资料向邻近的区县医保办申请。如果委托他人办理，被委托者必须出具其身份证。 职工在外省市医疗机构就医，以及在本市因住院前急救或者医疗保险凭证损坏、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付，事后可凭有关资料向区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。 医疗费用零星报销时，个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门、急诊自负段标准，按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行。 职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。 出境定居退休人员医疗费报销 1、享受公费医疗的机关、事业单位中属长期按月领取离休、退休养老金和退职金（按国发[1978]104号文办理退职的按月领取生活费）的出境定居人员，临时入境就医，应到原定点医院或单位指定的医院，其医疗费由支付离休、退休、退职待遇的单位按公费医疗规定予以报销。 2、企业及不享受公费医疗的事业单位中的出境定居人员，临时入境就医，应到单位预约的医院诊治，医疗费的报销与境内原单位同类人员享受同等待遇。 3、已实行医疗保险的单位中的出境定居人员，临时入境就医，医疗费的报销与境内原单位同类人员享受同等待遇并按本市医疗保险制度的有关政策规定处理。 特殊病种费用的支付 职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊的住院、急诊观察室留院观察所发生医疗费用，全部由统筹基金支付。 医疗保险基金不予支付的情形 有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付： 1、职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店所发生的医疗费用； 2、职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用； 3、职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的医疗费用； 4、国家和本市规定的其他情形。 职工医疗费用的支付原则 职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理： 1、属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐； 2、属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。 定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。 医药费用总量控制 在本市的各级各类医疗机构都必须对本单位的医药费用总额进行控制。在医药费总量控制的总目标下，考虑到调整收费结构，合理用药，建立两项综合考核指标： 每门诊人次平均单价限于比上年增长24%，其中药费限于比一年增长15%，（一级医院及个别专科医院为20%）； 每住院床日平均单价限于比上年增长24%，其中药费限于比上年增长15%（一级医院及个别专科医院为20%）。 对总收入突破规定增长额度的单位，由市卫生局收缴其增长部分，并对增长部分处以5~10倍的罚款。这部分收缴和罚款收入，要专户储存，专款专用，具体使用办法由市卫生局、财政局商定。原则上可部分用于解决经济困难的企事业单位拖欠的医疗费。一部分补充职工医疗制度改革后，职工医疗医疗保险基金，及用于发展卫生事业。 为进一步理顺医院经济运行机制，控制药费，医院药品批零差价收入的10%按原分配办法执行，另外的5%与职工分配脱勾。 医药费用总量控制基数 1994年年暂以1993年6~12月的医药费总收入为基数，1994年6~12月的医药费总收入（医院收入合计）控制在比1993年递增24%的水平以下。 1996年以1995年的医药费总收入为基数，1996年全市医药费总收入控制在比上年递增19%，其中药品费用控制在比1995年增长15%以内，个别单位经市卫生局审核同意，可适当放宽药品增长幅度；同时加强对公费医疗费用的控制，以抑制公费医疗费用过快增长。以后每年由市卫生局、物价局、财政局共同会商、合理确定医疗费的增幅，并报市府批准后实施。各区县卫生局及各医疗机构具体总量控制指标，应根据服务量、均次费用、单病种费用、住院天数等指标和各单位不同情况由市卫生局核定后另行下达。 医疗费用的申报结算 定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。 对可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭职工医疗保险凭证向指定的区、县医保结算。 医疗费用的核准与拨付 区、县医保办对申请结算的医疗费用，应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审，并将初审意见报送市医保局。 市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后，应当在90日内作出准予支付的决定并告知相关单位。 经市医保局核准的医疗费用，市医保中心应当在核准日起7个工作日内，从医疗保险基金支出户中予以拨付； 经市医保局核准不予支付的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。 医疗费用的结算方式 市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，与定点医疗机构结算医疗费用。 申请费用结算中的禁止行为 定点医疗机构、定点零售药店或个人，不得伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。 对医疗费用结算情况的监督检查 市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店的有关医疗费用结算情况进行监督检查，被检查单位应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。 退休人员的医疗费用的结算 1、门急诊医疗费用的结算 退休人员的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户支付；个人医疗帐户用完后，自负上一年度职工年平均工资的2％（280元）；超过28 0元以上的部分，根据就诊医院的级别，一级、二级、三级医院分别由地方附加医疗保险基金支付90％、85％、80％，个人自负10％、15％、20％。 2000年12月份退休并已领取个人医疗帐户现金的人员，个人医疗帐户用完，其自负额为280元与已领取现金之和，之后再由地方附加医疗保险基金按上述比例支付。 2、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算 退休人员的门诊大病（包括重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗）医疗费用，由统筹基金支付92％，个人自负8％；家庭病床医疗费用由统筹基金支付80％，个人自负20％。 3、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的结算 按照《医疗保险办法》规定，统筹基金支付的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，设起付标准，起付标准为上一年度职工年平均工资的5％。过渡期内的起付标准为700元。 退休人员住院或急诊观察室留院观察（包括一次或多次）的累计医疗费用，700元以下部分，全部由个人自负；700元以上部分，由统筹基金支付92％，个人自负8％。 4、统筹基金的最高支付限额 按照《医疗保险办法》规定，由统筹基金支付和自负的门诊大病、家庭病床、住院和急诊观察室留院观察的医疗费用（不包括起付标准以下的自负医疗费用），累计超过上一年度职工年平均工资4倍（5 6000元）以上的部分，由地方附加医疗保险基金支付80％，个人自负 20％。 参见：《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》 执行日期：2000年10月31日 在职职工医疗费用的结算 1、门急诊医疗费用的结算 过渡期内，在职职工的门急诊医疗费用由个人现金支付。 按照《医疗保险办法》规定，2000年12月31日前参加工作的在职职工，个人医疗帐户（现金）用完后，自负的门急诊医疗费用超过上一年度职工年平均工资10％（1400元）以上的，按职工的出生日期，由地方附加医疗保险基金按规定比例支付。应由地方附加医疗保险基金支付的部分，凭医疗费收据申请报销。2001年1月1日后参加工作的职工，个人帐户（现金）用完后，发生的门急诊医疗费用全部由个人自负。 2、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算 按照《医疗保险办法》规定，门诊大病医疗费用由统筹基金支付 85％，个人自负15％。家庭病床的医疗费，由统筹基金支付80％，个人自负20％。应由统筹基金支付的部分，凭医疗保险凭证由定点医院记帐。 3、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的结算 按照《医疗保险办法》规定，统筹基金支付在职职工的住院和急诊观察室留院观察的医疗费用，起付标准为上一年度职工年平均工资的10%。过渡期内的起付标准为1400元。 在职职工每一次住院或急诊观察室留院观察的医疗费用，起付标准以下部分，由个人现金支付，因多次住院或急诊观察室留院观察累计支付超出1400元以上的部分，凭医疗费收据申请报销。 1400元以上的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，由统筹基金支付85%，个人自负15%。 4、统筹基金的最高支付限额 按照《医疗保险办法》规定，在职职工的统筹基金最高支付限额和计算办法与退休人员的相同，累计超过最高支付限额以上的医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80％，个人自负20％。 5、在职职工按上述办法申请报销医疗费用的，可到由市医疗保险 局委托办理报销事宜的所在用人单位申请报销，所在用人单位再统一向所在区、县的医疗保险办公室结算；所在用人单位未被委托办理报销事宜的或无单位的职工，可到区、县医疗保险办公室或指定的定点医院申请报销。 为便于结算管理，在职职工申请报销医疗费用的受理单位确定后，过渡期内不作变动。 参见：《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》 执行日期：2000年10月31日 过渡期内退休的在职职工医疗费用的清算和结算 过渡期内退休的在职职工，退休时应对其在职时现金支付的医疗费用进行清算，以保证其退休后的医疗保险待遇。 1、门急诊医疗费用的清算和结算 过渡期内退休的人员到原用人单位所在区、县的医疗保险办公室领取医疗保险卡时，区、县医疗保险办公室应根据其退休前（限于过渡期内）的门急诊医疗费收据，进行一次性清算。 清算时的门急诊医疗费收据累计金额，小于已发现金与自负上一年度职工年平均工资的5%之和(1078元)的，凭医疗保险卡就医后，应当继续自负至1078元为止。 清算时超出1078元的，以及按上述规定继续自负达到1078元的，此后发生的门急诊医疗费用，按照《医疗保险办法》规定，按其出生日期以及就诊医院的级别，由地方附加医疗保险基金按规定比例支付。地方附加医疗保险基金的支付部分，凭医疗保险卡由定点医院记帐。 2、门诊大病和家庭病床医疗费用的结算 与退休人员办法相同。 3、住院和急诊观察室留院观察医疗费用的清算和结算 在职职工退休时正在住院（或急诊观察室留院观察，）的或者退休后住院的，根据其退休日期，2000年12月31日前退休的，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为上一年度职工年平均工资的5％（ 700元）；2001年1月1日后退休的，统筹基金支付住院医疗费用的起付标准为上一年度职工年平均工资的8％（1120元）。起付标准以下部分，由个人自负；起付标准以上部分，统筹基金、地方附加医疗保险基金的支付比例，按退休人员办法。 退休人员在职时已发生过住院的，原已自负的起付标准以下部分的医疗费用，可凭医疗费收据向原用人单位所在区、县的医疗保险办公室申请全额报销。 4、统筹基金的最高支付限额 与退休人员办法相同。 5、零星医疗费用的报销 属于零星报销范围的医疗费用，区、县医疗保险办公室在办理报销手续时，应当根据医疗费收据的日期，属于退休之前的，按在职职工的办法结算；属于退休之后的，或者介于在职与退休之间的，按退休人员的办法结算。 参见：《上海市城镇职工基本医疗保险费用支付结算操作办法》 执行日期：2000年10月31日 定点医疗机构医保费用支付办法 1、本市医保定点医疗机构医保支付费用实行总额控制。总额控制指标，由市医保局采用历史依据与适度调整相结合的办法确定。医疗费用增长快，门诊、住院次均费用高的医疗机构，医保支付总额指标将适当降低。 2、市医保局将通过门诊次均费用、住院次均费用、药品费用占医疗费用比例等综合指标比较，对各定点医疗机构每月申报的医保支付费用实行部分预留，预留比例为5%-10%，以增强总额控制的过程管理。 3、市医保局在年终对各定点医疗机构医保支付总额指标以及有关综合指标进行检查考核，根据检查考核结果，结算预留费用，对实际执行数超过计划数的医保支付费用将由医保与医疗机构实行分担。 参见：关于对本市医保定点医疗机构医保支付费用试行“总额控制、按月预留、年度考核”办法的通知（沪医保〔2002〕23号） 执行日期：二○○二年二月二十二日 购药费用的结算 参保人员凭医疗保险凭证到定点零售药店购药或配药的费用，由其个人医疗帐户资金支付。从参保人员个人医疗帐户中划扣的资金，定点零售药店可按照《医疗保险办法》的规定向所在区（县）的医疗保险办公室申请结算。 参见：关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的通知（沪医保〔2002〕11号） 执行日期：二○○二年二月七日 患大病、重病的特困人员的医疗保险待遇 1、凡参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工因患大病、重病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性满48周岁（含48周岁）以上，女性满43周岁（含43周岁）以上的，可比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。 2、由其单位按照上海市医疗保险局、上海市卫生局、上海市劳动和社会保障局于2001年3月20日联合下发的沪医保〔2001〕46号文《关于因患特殊大病而完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗保险待遇的通知》规定办理申报手续。 参见：关于因患大病、重病而完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗保险待遇的补充通知（沪医保（2001）180号） 执行日期：2002年1月1日 医药费用结算与报销指南 1、办理机构：上海市医疗保险局计财处、上海市医疗保险事务管理中心； 2、办理地址：康定路805号； 3、办理时间：医药机构结算在月中和月末； 个人零星报销：周一至周五为9：00-17：30、周六为9：00-11：30； 4、办理时限：门诊（住院）医疗（医药）机构费用结算,核准后七个工作日内； 5、给付对象：定点医疗（医药）机构申请结算应由统筹基金和附加基金支付的医疗费用；职工在外省市医疗机构就医,在本市因住院前急救、医疗保险凭证报损或者报失期间急诊等原因所发生的属于基本医疗保险基金和附加基金支付的医疗费用 6、申保手续： 医疗（医药）机构提交费用结算表和支付凭证 ； 职工零星报销携带本人医疗保险凭证以及身份证、门急诊病历或复印件、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料； 7、给付程序： 定点医药机构→区县医保办→市医保局→定点医药机构； 职工零星报销：职工→区县医保办→市医保局→职工； 参见：《上海市城镇职工基本医疗保险办法》上海市人民政府（第92号令）执行日期：2000年10月20日 参见：《上海市城镇职工基本医疗住院结算办法》（沪医保[2000]48号） |
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