| 问题 | 发生医疗纠纷患者如何复印封存病历资料？ |
| 释义 | 复印和封存病历资料是法律赋予患者的权利。《侵权责任法》第61条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”在此之前，《医疗事故处理条例》第10条也规定了患者对病历资料享有复印的权利：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。同时第16条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 1、病历资料 和我们日常生活中所说的有所不同，病历并不仅仅是我们手中的病历本。具体而言，病历资料是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗行为的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。 根据不同的工作流程和反应时间，病历书写分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量分析四部分。根据《医疗事故处理条例》第10条和第16条的规定，病历资料可包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录和死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。 常见的病历资料有： （1）住院志，是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，包括患者姓名、年龄等一般项目，主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，初步诊断和治疗意见。 （2）医嘱单，是指医师诊察患者后，根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见，分为长期医嘱单、短期医嘱单。 （3）检验报告，是指记录患者接受的各种实验室检验结果的报告单。 （4）手术及麻醉记录，是指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。 （5）病理资料，是指穿刺活检标本、手术标本及其病理检查报告等。 （6）护理记录，是指记录护理过程的有关文书资料。法律还用“等病历资料”来做兜底规定，表示根据实践需要，可以随时调整、吸收新类型的病历资料。 2、病历资料的复印 发生医疗纠纷后，患方首先要做的事不是与院方争吵，而是马上要求复印封存病历。只有如此，才能最大限度地保证病历资料的真实性。而如果不及时复印封存病历资料，一来不能排除院方篡改病历的可能；二来即便院方未篡改病历，患方也可能产生怀疑，产生不必要的争执。不管是哪种情况，都会对后续的索赔事宜造成极大的影响，都不利于患方合法权益的保护，因此及时复印封存病历资料十分重要。 法律注重证据取得的合法性，因而复印病历需要遵循一定的程序。复印病历的程序是，病人提出复印病历资料的请求并由本人带着自己身份证到医院医务处复印病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件和病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印委托人的某某时段在某某医院的住院病历。如果病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，以及能证明申请人与病人之间存在亲属关系的户籍证明去医院申请复印病历。如果是死亡病人的亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。 确认要求复印病历资料的人员信息之后，医务处批条后盖上公章，然后到病案室复印。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑缝章。如此一来，复印得到的病历资料即具有法律上的效力，在索赔过程中成为强有力的证据材料。 需要提醒注意的两点是： （1）医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。因而病历资料的复印或复制不是免费的。 （2）复印病历资料应在合理期间内及时进行。患者申请复制病历资料，可以在医患关系存续期间，也可以在医患关系结束之后。但是《医疗机构管理条例实施细则》对于病历资料的保管期限作了规定，即门诊病历15年，住院病例30年，因此患者请求复印病历资料应当在合理期限内及时进行。 3、病历资料的封存 病人有时只知道复印病历，但不知道还可以封存病历。当然医疗机构一般也不会主动告诉患者可以封存病历。封存病历，需要医患双方当事人在场，如果是受托人则需要出具病人的有效身份证复印件、授权委托书及本人身份证件。把原始病历复印后，把原件装在口袋里面，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸，然后在封条上签字、按手印并注明封存日期、封存的内容和页数，并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。原件被查封之后，放在医务处，因为封条上面有患者的签字，不用担心会有人随便乱动或者医院随意进行篡改。将来打官司或者纠纷调解过程中必要时就可以提取医院的原始病历。 那为什么要封存病历?封存病历资料的意义何在呢?这是因为复印病历只能复印国家法律法规规定的部分，如第一天住院的病历、体温单、医嘱单、各种化验单、病理报告单。如果做过手术，手术同意书也可以复印，还包括麻醉单、手术记录单、护理记录等。但允许患者复印的并不是治疗过程中所需要的全部医疗资料，只有客观的部分、没有经过任何主观分析的病历资料可以复印。 然而，有一部分资料按规定是不能复印的，如大夫每天记录的病情志（包括会诊记录、病例讨论等），但同时这些内容有助于全面了解病人在治疗过程中各种症状或表现以及医院在处理过程中的各项措施。因此，复印病历和封存病历必须同时进行——封存的是整套病历。一个病人如果住院三五天，复印出来的病历和封存的病历可能没有什么区别。但是如果病人住院时间很长，其中每天的病情记录是非常重要的。大夫每天观察得是否仔细，对病情判断得是否准确，采取的治疗措施怎么样，都能反映出来。 4、如何给病历资料挑挑刺 患方在拿到病历资料后，自己应该先行查看分析，看看是否存在明显的问题，以帮助自己在与医院沟通的时候能够提出有理有据的异议。那么在看病历资料的时候，应该着重从哪几个方面来挑刺呢? 在医疗纠纷中，由于病历资料由医疗机构掌握，患方最担心的就是医疗机构篡改病历资料的关键内容，从而影响鉴定意见，帮助医疗机构逃避责任。因此，患方在及时复印病历资料后，应当着重从以下几个方面来审核病历资料： 一看病历资料有没有明显涂改痕迹。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历资料是在看病就医过程中同步形成，一般一气呵成，如果有较多涂改，那么就要怀疑涂改的内容是否存在后补的可能。 二看病历资料的修改是否符合规范。病历资料并非不允许修改，也不是所有的修改都是事后补充，那么在发现涂改之后就需要查看修改的是否符合规范。根据规定，病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。因此，“涂”是病历资料修改过程中禁止使用的方法。 三看病历资料的内容是否全面。一份完整的病历资料应当涵盖诊疗全过程，每一记载应当具有相应依据，尤其是检查结果应有依据，病历中记录的每一项检查结果数据应有相应的报告单、化验单与之对应；医疗行为应有记录，对实际实施的医疗行为在病历中应注意反映，不应疏漏。比如在一个案例中，患者在医院治疗耳疾，经过手术治疗，按时进行术后换药。在一次术后换药过程中，医生将患者的听小骨取出后又放回，但在当日病历中没有予以记录。医患双方因诊疗发生争议后，鉴定机构经审核全面材料，听取各方意见后，认定医院“在换药中处置不当，取出听小骨且未充分履行对患者的告知义务，虽然不是患者右耳感音神经性耳聋发生的直接原因，但是促成医患双方考虑再行手术探查的主要原因”，因此医疗行为的记录不应随意疏漏。 四看病历资料的内容是否真实。患方作为诊疗行为的参与者，对于诊疗过程应当也是较为清楚的，那么在病历资料的查看中，可以结合自己了解的情况，查看病历资料的记录是否真实，包括记录时间是否正确，比如抢救时间；记录内容是否真实，比如输血量，比如静脉注射的次数。 五看病历资料的制作人员是否合规。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。因此在看病历的时候，也应该看看病历资料的制作人员是否符合法律规定，比如实习医务人员写的病历未经审阅就直接作为病历资料，这肯定是不正确的。 一般而言，大医院篡改、隐瞒病历资料的可能性较小，因为各医院一般都有规范的操作流程。如果怀疑病历资料被篡改，为了保护自己的合法利益，为了证明病历经过违法涂改，患方当事人一般可申请司法文证鉴定。文证鉴定项目一般包括：签名笔迹鉴定、是否连续书写笔迹鉴定、添加、篡改、涂改笔迹鉴定、书写时间鉴定等。而如果一旦认定医疗机构篡改或者隐瞒病历资料，根据《侵权责任法》第58条的规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，可以直接认定医疗机构存在过错。 引用法条： [1]《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条 [2]《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条 [3]《医疗事故处理条例》 [4]《医疗事故处理条例》 [5]《医疗机构管理条例实施细则》 |
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