编号：( )援申字[ ]第 号
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说明：1.申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。
2.申请人应如实填写本人的实际情况。
3.请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当口内打√。
注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。
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申请人基本情况
姓名： 性别： 出生日期： 民族：
身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 住宅电话：
工作单位： 职业： 工作电话：
通讯地址： 邮政编码：
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上
身体状况：□健康 □残疾 □严重疾病
人群类别：□残疾人□老年人(60岁以上)□未成年人□妇女□一般贫困者□其他
是否曾申请过法律援助：□否 □是 前次申请时间： 地点： 申请编号：
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申请人在申请事项中的法律地位：
民事(行政 仲裁)： □原告 □被告 □笫三人
刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人 □被告人 □被害人 □被害人近亲属 □其他
申请法律援助方式：
□刑事书编号：_________ 使用状况： □自用 □出租
申请人：____________ (签名)
________年_______月______日
附：申请人提交证明及材料
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名称
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