| 问题 | 保险赔偿金给付的若干法律问题 |
| 释义 | 保险事故的发生，导致保险责任的成立，则保险人面临保险赔偿金的给付，被保险人的投保目的可望得以实现。但现实生活中不少投保人却感慨投保易，索赔难。造成这种状况的原因是多种多样的，其中最主要的原因之一，是法律对保险赔偿金的相关问题的规定，或过于原则，或存在一定的法律真空。因此对保险金给付的相关法律问题进行探讨，对保险人的正常经营及充分维护被保险人的合法权益，有着十分重要的意义。限于篇幅，本文着重探讨财产险中保险赔偿金给付的若干法律问题。 一、保险赔偿的方式问题 我国保险法规定的全部的保险赔偿方式只有一种，即保险赔偿金的给付。保险法第二条关于保险的定义为：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”保险法第10条关于保险人的定义为：“保险人是指与投保人订立保险合同，并承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。”“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。”保险法第23、24、25、26、27条的规定，都明确为保险金的给付。由是可见，对于财产保险而言，“保险人之保险赔偿以金钱给付为原则，但例外也有以其他方式为之者，此可称为恢复原状之保险赔偿，此和民法上之赔偿方式原则上以恢复原状为原则，而以金钱给付为例外者，正好相反。”注1保险实务中，保险人可能通过合同的约定，选择以其他的方式进行补偿，如我国现行的《财产一切险条款》关于出险后赔偿方式的约定如下：“如果发生本保险责任范围内的损失，保险公司选择下列方式赔偿：”（1）按受损财产的价值赔偿；（2）赔付受损财产基本恢复原状的修理、修复费用；（3）修理、恢复受损财产，使之达到与同类财产基本一致的状况。“这种约定与保险法本身并不冲突。保险法第二十条规定：”投保人和保险人在前条规定的保险合同事项外，可以就与保险有关的其他事项作出约定。“但由是引出的两个问题是： （一）如果保险合同没有约定可以以金钱给付以外的补偿方式补偿，出险后保险人与被保险人就此也不能达成一致意见，保险人可否单方面选择以金钱给付以外的补偿方式进行保险赔偿？ 如上所言，在财产损害保险中，保险人的保险补偿方式以保险金的给付为主要方式，或者说保险金的给付方式为法定赔偿方式，其他方式为约定补偿方式。在保险理赔实务中，有时保险合同并未规定可以有保险金给付方式以外的其他补偿形式，且出险后保险人与被保险人无法就此达成一致意见，保险人出于种种原因，却单方面主张以保险金给付以外的方式进行保险赔偿，这种做法是否合法呢？如某台资企业在某保险公司投保企业财产保险综合保险，其中固定资产部份主要为印刷设备。投保金额为二手设备的购买价。在保险期限内，被保险人工厂发生火灾，导致生产车间严重被毁，经权威机构鉴定所有生产设备全部报废。由于保险人与被保险人在设备的重置价值上无法达成一致意见，保险人于是强烈主张以全国范围内实物招标的方式，补偿被保险人受损的全部机器设备，并承诺在1年内完成全部受损设备的重置。保险人认为依据保险的补偿原理，实物补偿是符合保险原则的。我们认为，这种观点似是而非。首先，从保险法的规定可以得知，金钱给付为法定的保险补偿方式，非金钱补偿为约定的补偿方式，对此上文已有详细论述。其次，《企业财产综合险条款》规定的赔偿方式非常明确，即为金钱赔偿。再次，从合同法的角度看，双方若想改变赔偿的方式，也必须是以双方协商一致为前提。最后，保险的补偿原则，强调的是保险价值的概念，而不是具体的补偿方式。如果保险人认为保留非金钱以外的补偿方式对其很重要，则保险人在拟定保险条款时应将保险赔偿的多种方式予以明确的界定。 （二）非金钱补偿与保险金额的关系 保险赔偿金额的确定，受多种因素的影响。比如是否足额保险、是否有免赔额的约定，及保险价值的多少等。保险法第24条第4款明确规定：“保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。”如果保险人选择非金钱给付的方式进行保险赔偿，比如恢复原状的方式，如果说在还没有完全修复之前，修复费用已超过保险金额的，超过部份如何处理？有学者认为，“保险人于选择赔偿方式时，须经被保险人同意，否则于恢复原状之情况下不应受保险金额之限制，以示公平。”注2我们认为这种观点值得商榷。如前所述，保险人并无单方面确定损害补偿方式的权力。如果选择了非金钱给付的赔偿方式，只要修复的方式与费用是合理的，则同样需受保险法相关规定的约束。 二、保险赔偿金的给付期限 保险事故发生后，被保险人最大的愿望就是能迅速地拿到保险赔偿金，以实现保险的目的。由于我国保险企业的发展还处于初级阶段，保险公司在特定时期往往无故压赔案，使保险赔款迟迟不能兑换。这种情形，以接近年末时保险公司的赔付率已接近或超出总公司核定的赔付率时表现尤为明显。在这段非常时期，如果被保险人又不被保险人视为是优质客户，则被保险人真会有一点叫天天不应，叫地地不灵的感觉。我国保险法第二十三条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”第二十四条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”由于法律规定得过于模糊，在保险理赔实务中便出现大量的问题： （一）被保险人应提交的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的范围与程度[page] 保险事故发生后，被保险人应提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这是保险法赋予被保险人的义务。在保险实务中，出现较多问题的集中在两个方面，一是保险人为了拖延赔赔付，而故意要求被保险人提供各种各样的资料，不断地没完没了地补充资料，有些资料，是被保险人根本提供不了的，或者根本不是被保险人应该提供的，从而保险人得以被保险人提供资料不全为由，将赔案拖延下来。另一方面是一些被保险人偏面认为，保险索赔提出的数额越大越好，保险人若能识别其中的水分，被保险人便认帐，否则保险人便自认倒霉。这样人为增大了保险理赔的难度，使保险理赔无法顺利进行。 1.有关证明和资料的范围与程度 那么被保险人在出险后，究竟应提交哪些与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料呢？法律没有作出具体的规定，事实上也无法作出相应的规定。要妥善处理这个问题，我们认为应考虑以下几个方面的问题： 首先，应根据民事证据法的及其他相关法律、法规的相关规定，确定哪些属于被保险人应该举证的范围。目前我国的民事证据法正在抓紧制定中，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第2条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。”这便是通常说的谁主张谁举证的要求。从这点看，与保险法的规定并不冲突。但保险法作为民商法的特殊法，有其自身的独特之处，在保险理赔实务中并不能一概而论。除了要把握上述总的原则外，还应注意的是保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法。保险实务惯例一般认为，如果保险条款的保险责任采用“一切险减去除外责任”（all risks minus exceptions）方式，而且不保事项很明确，即承保列明除外责任的一切意外的损失，则被保险人只须初步证明其损失属于某种意外即可，勿需证明具体是由什么风险引致。如果保险条款关于保险责任采用的是“列明风险”，（named risks insured against）方式，同时列明除外责任，在保险索赔时，被保险人须首先证明其遭受的损失属于某项列明风险，在被保险人完成初步举证后，保险人必须通过举证证明该项损失属于某项除外责任来拒赔。注3国内有学者主张“财产一切险的举证责任在保险人而非被保险人，除非保险人证明损失是属于除外责任范围，否则所有损失均属于保险责任内。而列明风险的保险单则相反，除非被保险人证明损失属于列明风险的责任范围，否则保险人对损失不负责任。”注4由是可见，保险条款中关于保险责任与除外责任的表述方法的不同，对被保险人的举证要求是不同的。 其次，我们应注意到保险第23条第2款的规定，“保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”由此可见，保险人要求被保险人提交资料的范围，根据立法的本意，应该在保险合同中予以约定。我国的保险条款对此的规定往往非常的原则。例如现行的《财产保险基本险条款》与《财产保险综合险条款》对提交资料的要求是：“被保险人向保险人索赔时，应当提供保险单、财产损失清单、技术鉴定证明、救护费用发票以及必要的帐簿、单据和有关单位的证明”。有的保险公司根据条款的规定，进一步将其细化。如中国人民保险公司在其网站上的索赔指南中规定：“被保险人在向中国人保公司提供书面索赔时，应提供下述单证： 1、保险单正本 2、财产损失清单 3、有关部门出具的事故证明或技术鉴定书，包括：发生火灾，应提供消防部门的证明；发生盗窃或恶意破坏，应提供公安部门的证明；发生锅炉、压力容器爆炸，应提供劳动部门出具的鉴定证明；发生雷击、暴雨、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、泥石流等自然灾害时，应提供气象部门的证明。 4、救护费用发票 5、必要的帐簿、单据以及其他本公司认为有必要的单证、文件。 对照条款我们可以看出，人保在网上公布的资料，有两点变化，一是将有关单位的证明细化了，一是增加了兜底条款，即“其他本公司认为有必要的单证、文件。”事实上，条款列举出的资料范围是远远不够的。例如，在火灾引致的机器设备的损失时，常常要求被保险人提供机器设备的平面布景图、设备的技术资料与图纸，三来一补企业还需要提供报关单等。要穷尽所需的全部资料，显然是不可能的，但是保险人在理赔实务中积累了大量的经验，对每一险种所需的基本资料，心中大体是有数的。我们认为，为避免在发生诉讼时保险人处于被动的地位，保险人在保险条款中应尽可能列举出所需资料的范围。至于兜底条款，条款中并没有规定，如果没有相应的批单，在诉讼中如果保险人援引此条抗辩，其抗辩权基础会受到质疑。 最后，有关证明和资料的范围与程度，还必须注意合理性。应依一般情形下，一个正常的第三者在同等情况下所能获得的资料为限。超出此范围，即属违反保险的诚实信用原则。 2.被保险人提交资料的虚假与欺诈问题 被保险人在提交索赔资料时，应保证所提资料的真实、合法。有时，被保险人出险后，在不清楚受损情况的前提下，按照帐面余额提出索赔，在实际清点后发现索赔数与实际受损数差额较大，这不应认为是欺诈行为。我国保险法第28条第3、4款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”由此可见我国保险法规定的被保险人索赔时应承担法律责任的情形有：1）伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据；2）编造虚假的事故原因；3）夸大损失程度的。第三种情形下，应特别注意必须是恶意夸大，以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据或编造虚假的事故原因来恶意夸大损失程度。 （二）保险赔偿金给付期限的确定标准 保险赔偿金数额的确定，标志着保险人与被保险人就保险索赔事宜达成一致意见，也是保险人履行保险赔偿金义务的前提条件。在国际上，关于保险赔偿金给付期限的确定标准，大体上有两种主张，一是主张损失清单交付保险人之时，即为保险赔偿金确定之时。一种以保险人承认损失理算金额为准。此种主张者多为英美法学者。其前提条件是保险事故发生后，保险人即委托公估人进行保险公估，这里的损失清单实为公估公司提交的公估报告。我国保险法第二十六条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”这里实际上只规定了先予支付的期限，对整个保险赔偿金的给付期限并未作规定，或者说作了非常不合理的规定，即为“保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（征求意见稿）中将“保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额的期间，解释为保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求和有关证明与资料之日起90日之内。合同另有约定的除外。”[page] （三）保险人未能在约定期限内确定保险赔偿金数额的法律后果 依前所述，如果保险合同对保险赔偿金的给付没有明确的约定，则保险人应当在收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求和有关证明与资料之日起90日之内，确定保险赔偿金数额。如果保险人未能在上述期限内确定保险赔偿金数额，则可能承担的法律后果为： 1.依据保险法第24条第2款的规定，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。这里的损失，包括延迟支付保险赔偿金应支付的利息，还包括因延迟支付不能清场导致的房租的损失，等等。但不应包括因停工造成的间接损失等。在确定被保险人因此受到的损失的范围时，应根据合同法的规定，不能超过违反合同一方当事人订立合同时预见到或者应该预见到的因违反合同可能造成的损失。 2.根据最高人民法院司法解释的精神，被保险人或受益人对保险人逾期未作出赔偿或给付的，或对赔偿或给付的金额有异议的，可以自保险人最终确定赔偿或者给付保险金的期间届满之日起向人民法院起诉。 我国保险法及相关司法解释在这个问题上的规定，有一个明显的不足，便是没有科学界定保险人承担延迟给付保险赔偿金的前提条件。即只要保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求和有关证明与资料之日起60日或90日之内，就必须确定保险赔偿金数额。我国合同法海事大学出版社1996年7月第1版P260。 注4：《财产保险》 林德雄 著 鹭江出版社1999年10月第1版，P17。 |
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