| 问题 | 新保险法两月实践:投保人终“翻身” |
| 释义 | 《中华人民共和国保险法(修订草案)》自8月1日送审稿通过至今已两月有余。 作为一次系统性与前瞻性并重的“大修”，本次《保险法》的修订结合了国外保险法的成熟经验和我国保险业发展的最新情况，将《保险法》主要包括的三部分——保险合同法、保险业法和保险特别法中的前两部分进行了着重调整。 三部分中，和投保人关系尤为密切的是保险合同法的进一步完善。 其中，新增的不可抗辩条款、合同成立期限的约定等内容一经公布，就受到了业内与媒体的广泛关注。只是，热闹探讨的背后，两个月来在理赔实践过程中，是否真的保障了投保人的权益，为他们解决了“投保容易理赔难”的现状? “未如实告知”遭拒赔 近期保险代理人热议的案例中有一例如下：投保人张先生2005年在某保险公司购买了10万元保额的终身寿险作为主险，附加提前给付重疾险8万元，附加住院费用补偿险6000元，住院津贴100元/天，手术津贴4000元，此外还有10万元保额的意外险和1万元保额的意外医疗险。 2007年中，张先生因小病前去医院诊疗，不料顺带查出他患有肾结石，并且血糖过高。医院要为他做肾结石排除手术。由于手术前需将血糖控制，医生给张先生配了口服降血糖药。之后他在医院做了肾结石排除手术，除社保报销外，尚余6000多元自付。之后张先生向保险公司申请理赔。 保险公司接案后，查阅到张先生有口服降血糖药的记录，称其投保前“不如实告知病情，影响公司承保决定”，遂通过张先生的代理人向其提出寿险及重疾险加费的“特别约定”，要补回两年保费900余元，否则，将做解除合同处理。 张先生觉得，如果补上这900余元，能获得6000元的补偿，是可以接受的。同时因为代理人也提议让他签字同意公司的处理方案，于是，张先生在特别约定上签了字交回了公司。保险公司随后入账900余元，保单继续有效。 但同时，保险公司对于张先生的肾结石排除手术医疗费用报销作出拒赔处理，理由是“投保前未如实告知，投保前已经有糖尿病史”。但事实是，张先生在投保前身体并无异常，也没做过身体检查，只是2007年中，也就是投保一年半之后才开始口服降血糖药品。张先生并非是在刻意隐瞒真实病情的情况下投保。 不可抗辩条款保利益 在保险市场上，由于信息不对称，保险人和被保险人双方，一个是强势、一个是弱势，被保险人的基本权益往往得不到充分保障，例如以上提到的案例就是被保险人处于合同弱势而遭受拒赔的典型案例。而《修订草案》是第一次将“不可抗辩条款”引入保险合同之中，业内人士认为这将大大改善保险双方就“是否尽如实告知义务”产生的合同纠纷情况。[page] 具体来说，“不可抗辩条款”是指：保险合同自生效之日起经过一段时间(一般为2年)，就成为不可争议的文件，保险人就不得以投保人在订立保险合同时违反诚实信用原则、未履行告知义务为由而主张合同无效并拒绝赔偿保险金。从国际保险业来看，目前“不可抗辩条款”已经成为保险商业惯例，成为寿险条款中的固定条款，并在很多国家通过法律的形式固定下来。而我国的保险法及保险条款中一直没有相关规定，这次纳入“不可抗辩条款”主要参考了我国台湾保险业的做法，约定了投保人不如实履行告知义务，即使其后果足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，但经过两年期限后，保险公司不得据此解除合同。这一定程度上限制了保险公司滥用“不如实告知”的借口解除合约的情况。 这就可以避免有些保险公司刻意以投保人、被保险人“未如实告知”为由，解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金的责任，不管这份合同已经履行了多少年，不管投保人缴纳了多少年保费，有失公允。 在上述案例中，张先生并非蓄意不尽“如实告知”的义务，而是在投保以后才偶然查出血糖过高的病症，之前自己并不知晓，如果不是因为这次生病，极有可能发生缴纳保费若干年后才发生类似拒赔情况，白白交了保费却得不到任何保障。 根据“不可抗辩条款”，如果手术发生在保险合同成立2年之后，则无论张先生是否蓄意隐瞒病情，保险公司都应该给予赔付;但现在在2年期限内，且张先生自己不慎或是在代理人的误导之下在“特别约定”上签了字，无异于承认投保时隐瞒病情，故索赔时保险公司以正当理由作出拒赔决定。 确认合同生效时点 要充分利用“不可抗辩条款”的保障作用，需要关注的另一个重点就是确认保险合同生效之日，只有确认保险合同生效才可以开始计算2年的期限。 这其中就存在真实“生效”日期在实际操作过程中难以确认的缺点。一般来说，保险合同属于承诺性合同，即只要缔约双方就合同的主要内容达成一致，合同即告成立，投保人缴费与否不影响保险合同成立。保险公司只要同意承保，即使投保人没有及时缴付保险费，保险合同依然成立;投保人缴付了保险费，但保险公司未同意承保，保险合同仍然不成立。 虽然《保险法》第十三条明确规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容”，保险人承诺承保之时就是保险合同成立之日，但相关保险专家表示，处理具体案例时这个日期并不容易确定，因而不可抗辩条款2年期限的起算日期不应当为保险合同成立的日期。[page] 特别注意，当投保健康险、重疾险等险种时，这些人身保险合同往往须经体检等核保程序，此时这个承诺日更是难以确定，以这个日期作为2年不可抗辩期限的起算期，容易产生纠纷。 但即使确认了合同成立期满2年，“不可抗辩条款”也不是保障所有的情况。国内保险法目前尚未明确“不可抗辩”中是否包含“生存期满”的含义，即不管2年期满后被保险人是否仍然存活，保单效力都将“不可抗辩”，但这样做在实际案例运用中并不合理。假设被保险人确实有不如实告知的行为，并且在投保1年后身故，而保单受益人在2年期满之后再申请理赔，依照现在的《修订草案》已经超过期限，按照“不可抗辩条款”规定可以理赔，但却不合理。 保险法较为成熟的国家在实践上大多采取以下手段，即只有2年期限届满，且被保险人仍然存活，此后发生保险事故的，保险人才承担保险责任。如果被保险人投保时确有不如实告知的行为，并在2年期内已然身故，那么即使在2年后再提出索赔，保险人一般都不予赔偿。 书面提示免责条款 根据保监会主席吴定富介绍，保险合同法部分的修改重点还规定，应当在保险凭证上书面提示投保人注意免责条款。在上文的案例中，代理人的误导可能是引致张先生误签附约的“罪魁祸首”，但是，如果合同本身更加严谨规范、明确提示投保人注意免责条款的话，即便代理人没能尽到讲解、提醒的义务，投保人也能多一道警示，通过审阅自己的保单确认保险责任，以免以后为了事故“在不在承保范围之内”而产生纠纷。 有一起车险理赔案例，就是由于免责条款约定不明而对保险双方都造成损失——保险公司固然赔付了一笔不小的金额，但车主所得到的赔偿金额不足实际损失的三分之二。 2008年1月，车主王某将一辆登记车主为他人、年检时间到2007年6月的外地牌照私人轿车在某保险公司投保，缴纳保费后，保险公司出具了保险单。保单列明该车辆实际价值80万元，车辆全部损失、部分损失保险金额均为50万元，保险期限自2008年1月始，至2009年1月终止。 2008年6月某日，王某驾驶该车在高速公路上因碰撞护栏，造成车辆受损及护栏损坏。案发后，经交警部门认定，王某负全部责任，公路护栏损失额为7900元，座驾损失为28万余元。事后，王某将票据及有关手续提交给保险公司索赔，遭到拒赔，王某遂诉至法院，要求全额赔偿。庭上，保险公司称，涉案保险车辆发生事故时未经年检，驾驶人员没有驾驶证，王某对涉案车辆不享有所有权，保险人不负责赔偿。换句话说，因为车辆没有年检，保险公司自认免责，即使赔偿，也不应按全额赔付。[page] 在该案例中，王某作为投保人提出保险要求，保险公司同意承保，出具的保险单符合合同生效的一般条件，依法成立，对双方具有约束力。现行《保险法》中明确规定“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。因此，保险人只有在签订合同时就除外责任向投保人进行明确说明后，免责条款才能生效，即保险人在签订保险合同时应当采取措施，让投保人知道除外责任的内容并能正确理解其含义。 这在法律上就牵涉到，如果保险公司主张自己已履行了“明确说明免责条款”义务的，应负举证责任。但实际情况中，这类举证往往十分困难，而根据新修订的保险法草案规定，保险公司在事先就要将一切免责条款以白纸黑字的方式，明确提示投保人“有哪些可能的免责风险需要投保人自己承担”，这类类似案件发生几率也将大为降低。 还有些情况下，有些保险公司在制作的投保单上虽作出声明，要求投保人告知内容要真实，但却回避不告知的法律后果。投保人对于保险法律与条款所知有限，因而保险公司是否对自己的客户尽到告知义务是至关重要的。只有书面凭证与销售过程中诚实、公正地尽到告知义务，才能从根本上保障投保人利益，减少纠纷的发生。 作为与免责条款“配套”的规定，《修订草案》中还强调，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则。所谓的格式条款，通俗说来是居于强势地位的一方预先给另一方准备的合同，一般也就是保险公司给投保人准备的合同。 由于保险公司在订立合同时处于强势，而投保人处于相对弱势，“遵循公平原则”的规定也意味着新修改的《保险法》将以法律形式限制保险公司利用自己强势地位“忽悠”投保人。 |
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