×××人民法院赔偿委员会
国家赔偿决定书(作出国家赔偿决定用)
(××××)×法委赔字第×号
赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)申请×××(赔偿义务机关名称)国家赔偿一案，……(不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形)，向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
……(赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由;人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容)。
经审理查明，……(人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实)。
本院赔偿委员会认为，……(作出国家赔偿决定的理由)。依照……(法律及司法解释条文)的规定，决定如下：
(第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定赔偿的)
……(赔偿的方式及赔偿数额)。
(第二种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定不予赔偿的)
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关不予受理或程序性驳回国家赔偿申请，人民法院赔偿委员会作出决定的)
1、撤销……(机关名称和文号)决定;
2、……(赔偿的方式及赔偿数额)或者驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第四种情况，人民法院赔偿委员会维持原复议决定或者赔偿义务机关决定的)
维持……(机关名称和文号)决定。
(第五种情况，人民法院赔偿委员会撤销复议决定或者赔偿义务机关决定，重新作出决定的)
1、撤销……(机关名称和文号)(国家赔偿)决定。
2、……(赔偿的方式及赔偿数额)或者驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第六种情况，人民法院赔偿委员会变更复议决定或者赔偿义务机关决定的)
1、撤销……(原决定主文的事项);
2、维持……(原决定主文的事项);
3、……(其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除)。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
(院印)
(根据不同情况分别适用以下决定主文)
(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文
……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文
对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。
(三)维持原复议决定主文
维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文
1、撤销……(赔偿义务机关名称)……(决定的时间及文号)决定和……(复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。
2、……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。
(五)变更复议机关(赔偿义务机关)决定的主文
1、撤销……(指出撤销的原决定的款项或主要内容)
2、维持……(写明维持的原决定的款项或主要内容)
3、……(写明变更的款项和内容、重新决定赔偿的赔偿方式及赔偿数额。赔偿义务机关、复议机关已决定赔偿并已支取的部分应写明予以扣除)。
本决定自收到之日起十五日内履行完毕。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
(院印)
赔偿请求人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
复议机关：……(写明名称、住所地)。
法定代表人：……(写明姓名、职务)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
×××(赔偿请求人姓名或名称)因……(申请国家赔偿的案由)申请×××(赔偿义务机关名称)国家赔偿一案，……(不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形)，向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。
……(赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由;人民法院赔偿委员会审理时进行过质证的，写明质证内容)。
经审理查明，……(人民法院赔偿委员会认定的证据和查明的事实)。
本院赔偿委员会认为，……(作出国家赔偿决定的理由)。依照……(法律及司法解释条文)的规定，决定如下：
(第一种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定赔偿的)
……(赔偿的方式及赔偿数额)。
(第二种情况，赔偿义务机关或者复议机关逾期不作决定，人民法院赔偿委员会决定不予赔偿的)
驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第三种情况，赔偿义务机关或者复议机关不予受理或程序性驳回国家赔偿申请，人民法院赔偿委员会作出决定的)
一. 撤销……(机关名称和文号)决定;
二. ……(赔偿的方式及赔偿数额)或者驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第四种情况，人民法院赔偿委员会维持原复议决定或者赔偿义务机关决定的)
维持……(机关名称和文号)决定。
(第五种情况，人民法院赔偿委员会撤销复议决定或者赔偿义务机关决定，重新作出决定的)
撤销……(机关名称和文号)(国家赔偿)决定。
……(赔偿的方式及赔偿数额)或者驳回×××(赔偿请求人姓名或名称)关于……(申请事项)的国家赔偿申请。
(第六种情况，人民法院赔偿委员会变更复议决定或者赔偿义务机关决定的)
一撤销……(原决定主文的事项);
维持……(原决定主文的事项);
……(其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除)。
二、无罪释放申请国家赔偿的依据
据我国《国家赔偿法》第二十三条、二十四条、二十五条规定，赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出。赔偿义务机关应当自收到申请之日起两个月内，做出赔偿决定。赔偿义务机关在规定期限内未作出是否赔偿的决定，赔偿请求人可以自期限届满之日起三十日内向赔偿义务机关的上一级机关申请复议。
三、国家赔偿方式包括哪些
国家赔偿的方式是指国家承担赔偿责任的形式。纵观世界各国的国家赔偿法的规定，不外乎有三种：金钱赔偿、恢复原状、返还财产。
(一)金钱赔偿：指在计算或者估算受害人的损害程度后，以货币支付的形式，给予受害人一定额度的金钱的赔偿方式。金钱赔偿的适用，一般应以不能返还财产或者恢复原状为前提。具体讲，主要适用于以下情形：
(1)侵犯公民人身自由权及生命健康权的;
(2)侵犯受害人的财产权，其财产已经灭失、拍卖，恢复原状、返还财产已不可能的。
(3)侵犯受害人的财产权，其财产已被损坏，不能恢复原状或者恢复有重大困难的;
(4)返还财产或者恢复原状与法律规范相抵触的。
(二)恢复原状：指负有赔偿义务的国家机关按照受害人的愿望和要求，将受害人的财产或者权利恢复原来状态的条件下才能适用。它通常适用于以下情形：
(1)应当返还的财产被损坏，能够恢复原状的;
(2)查封、扣押、冻结财产的，予以解除查封、扣押、冻结;
(3)恢复原状不违反其他法律规定的。
此外，国家赔偿中的恢复原状的适用范围比民事赔偿中恢复原状的使用范围要广，除了财产的恢复原状外，还包括权利的恢复原状，如恢复原居住地的户口、恢复职级。
(三)返还财产：指赔偿义务机关将因其侵权行为的侵害而脱离受害人控制的财产，归还对该财产享有所有权、占有权的受害人的赔偿方式。返还财产的适用条件主要有：
(1)原物存在;
(2)比金钱赔偿更为便捷。如果原物已被运往外地或其下落需要查找，则不如金钱赔偿便捷。
(3)不影响公务。如果原物已用于公务活动，返还会影响公务活动时，应采用金钱赔偿。
第一节赔偿范围
第三条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯人身权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法拘留或者违法采取限制公民人身自由的行政强制措施的；
（二）非法拘禁或者以其他方法非法剥夺公民人身自由的；
（三）以殴打、虐待等行为或者唆使、放纵他人以殴打、虐待等行为造成公民身体伤害或者死亡的；
（四）违法使用武器、警械造成公民身体伤害或者死亡的；
（五）造成公民身体伤害或者死亡的其他违法行为。
第四条行政机关及其工作人员在行使行政职权时有下列侵犯财产权情形之一的，受害人有取得赔偿的权利：
（一）违法实施罚款、吊销许可证和执照、责令停产停业、没收财物等行政处罚的；
（二）违法对财产采取查封、扣押、冻结等行政强制措施的；
（三）违法征收、征用财产的；
（四）造成财产损害的其他违法行为。
第五条属于下列情形之一的，国家不承担赔偿责任：
（一）行政机关工作人员与行使职权无关的个人行为；
（二）因公民、法人和其他组织自己的行为致使损害发生的；
（三）法律规定的其他情形。
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