申请类别：___________________________
申请单位：___________________（公章）
填表日期：_________年______月______日云南省卫生厅制
填写说明
1．本申请表仅用于食品、公共场所、化妆品、消毒产品、涉及饮用水卫生安全的产品、饮用水等卫生许可证件复核；
2．本表可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：//www.ynwsjd.cn/
3．填写本表前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4．本表封面“申请类别”指食品卫生、公共场所卫生、化妆品卫生、消毒产品卫生、涉及饮用水卫生安全的产品卫生、饮用水卫生等；
5．本表封面“申请单位”处须加盖单位公章；
6．填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
7．本表一式二份，下载时双面打印。
申请单位
经济性质
法人代表
或负责人
经办人
单位地址
生产地址
电 话
传 真
邮 编
职工人数
应体检人数
卫生许可证号
有效期
已批准的生产、经营许可项目或范围：
申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）
□ 1．卫生许可证复核申请表；
□ 2．卫生许可证原件及复印件；
□ 3．工商营业执照复印件；
□ 4．企业名称、法人代表、生产场地、布局、设施、生产项目、生产工艺、
产品配方等有无变更的说明；
□ 5．从业人员健康体检证明复印件和培训记录；
□ 6．产品检验报告、生产环境卫生学检测报告等卫生学检验报告；
□ 7．卫生监督机构要求提供的其它材料。
以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
卫
生
监
督
机
构
经
办
处
室
意
见
经 办 人： 年 月 日
审 核 人： 年 月 日
卫
生
监
督
机
构
负
责
人
意
见
签 名： （公章）
年 月 日
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