| 问题 | 因病因引起的医药纠纷 |
| 释义 | 1．病程记录在医疗纠纷中起着极其重要的作用。在住院病人与院方的医疗纠纷中，涉及到住院志的并不多见，因为住院毕竟是患者初入院时医师得到的初步材料与印象，即使有些不足，在住院过程中可不断补充。而病程记录则不然，经记录着患者住院期间全部病情变化及诊治过程，各级医师应对此引起足够的重视，切忌记成流水帐。对于诊断和治疗的更改，尤应及时准确的记录下来，病例二开始发生纠纷时，患者曾提出第一次刀口感染系医院开错刀引起，感染后未采取措施，二次手术时切除了子宫，使其失去了生育能力等等，但都因病程记录中有较详细的记载而被医疗事故鉴定委员会所否定。 2．必须格外重视交付病人及家属的医疗文件。交付病人及家属的门诊病历及各种需要家属签字的医疗文件是明确医患之间责任的重要依据。患者及家属一般无缘看到住院病历，主要是从门诊病历的出院小绳索上了解自己在医院中的诊疗情况。当患者到其他医院就诊时，门诊病历的记载就成了其既往病史的重要依据，进行影响着其他医院对该患得的诊治活动。病例一中，如果门诊病历书写正确，这例纠纷应能避免。术前小结是需要家属签字的重要的医疗文件，且时间性很强，一旦时过境迁则无补救可能。因此，须高度重视这类文件的书写与妥善保管。建议卫生主管部门统一制度有关医疗文件格式，并明确哪些项目必须由家属签字，对防范此类纠纷的发生，应能起到一定的作用。 3．重要的医疗文件必须由上级医师严格把关。目前在各大医院当中，尤其是在各医学院校的附属医院中，约有半数以上的医疗文件是由实习及进修医师完成的。他们缺少临床经验，医疗文件的书写水平很有限，因此，必须由上级医师对重要的医部文件严格把关。主治医师的职责之一是检查、修改医师书写的医疗文件，审签出院病历。因此，主治医师是病历的最后把关人。上述两病例，如果主治医师加强病历审查，必能减少许多麻烦。 任何医疗纠纷的解决都离不开医疗文件，随着社会发展，人们法制观念逐渐增强，对我们书写医疗文件提出了更高的要求。不但要求有严格的科学性、严谨性，也要经得起法律推敲。医疗文件的书写不仅反映了医师的责任心与技术水平，也反映了医院的管理水平。 |
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