网站首页  词典首页

问题	机动车商业险是否应理赔非医保医疗费用
释义	一、保险条款中免除保险公司非医保费用承担的条款为免责条款，保险公司未作提示或说明，不产生效力。     保险条款中的免责条款，在订立保险合同时应当向保险人明确说明，否则，该条款不产生效力。根据《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”     保险公司常见的免除非医保费用的保险条款如下：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”一般上述条款未包括在保险条款的“责任免除条款”中。但就该条款表达的含义来看，该条款确实是免除保险公司责任的条款，因为保险公司都是用该条款来证明自己不承担非医保费用的合理性。     判断某一保险条款是否为免责条款，不应单方按照保险公司在条款中列明的“责任免除条款”，只要某一条款实质上是免除保险公司的责任，无论该条款是否在“责任免除条款”部分，均应视为免责条款(我们可以称之为隐性的免责条款)。因此上述条款，保险公司同样应“作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。”     在保险合同中保险人仅仅提示被保险人对加黑突出标注的条款和免责条款予以注意，未采用加深字体等方式提醒原告注意保险公司仅理赔基本医疗保险部分的条款，更未予以明确说明。在诉讼中，保险公司也没有向法庭提供有效证据证明其对原告尽到了明确说明义务。故根据《保险法》第十七条的规定，该条款对原告不产生效力。     二、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同无效     我国《合同法》第四十条规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”     同时《保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：     (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的;     (二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”     而保险公司的仅承担医保范围内费用的格式条款，明显是免除其自身责任、加重被保险人责任，因此该条款无效。     三、保险人负全责的情况下，非医保医疗费用应当属于保险公司的理赔范围     保险公司所使用的保险合同条款都是经过保监会审批的，但这一事实本身并不能证明其合理性，人民法院必须作出独立的判断。基本医疗保险覆盖面非常广泛，且随着政策的变动而不断发生变化。被保险人在订立保险合同时，并不能预见到受害人会受到何种伤害，也就很难对基本医疗保险进行针对性的研究，其只能根据保险合同的相关条款对自己所获得的保险保障进行判断，即“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”都应当获得理赔。     在被保险人对事故负全责的情况下，如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，应当属于保险公司的理赔范围。但保险公司却以普通被保险人难以掌握的技术性规范“隐蔽地”对保险保障进行了限制，使得被保险人所获得的保险保障大幅“缩水”，这显然是不公平的。     四、辨别医保药品的范围是理赔的关键     对于所用药品是否属于医保范围进行界定具有很强的专业性，普通百姓对此不甚了解，保险公司如何让投保人区分医保与非医保的范围?在保险条款没有对何谓国家基本医疗保险的标准作具体解释的情况下，不能将专业人员的理解判断能力等同于非专业人员，更谈不上以此来要求作为一般投保人的原告了。即便保险公司和投保人能够辨别医保药品的范围，也不可能避免非医保药品在事故受害人的治疗中使用。     就交通事故而言，事故发生后受害人所就诊的医院应积极救治伤者，及时采取相应的治疗措施，从医生治疗的角度来看，对于如何用药应根据伤者的具体情况，非保险公司、投保人所能掌控的，且因保险事故的发生所导致的费用损失情况只有在治疗结束之后才能确定。而对于怎样才能避免非医保药品在保险事故中应用，保险条款则没有约定和解释。保险公司现以是否属于医保范围划定赔付范围，有违诚信原则，对投保人也是极不公平。     五、保险公司拒赔的法律后果     保险公司的拒赔不利于保险市场的健康发展。一方面，保险公司在保险合同中对受害者所接受的医疗服务范围进行限制，目的是防止受害者虚增不合理的医疗费用。但是，医疗费用是否合理并不完全取决于其是否属于基本医疗保险范围，如果受害人使用的是治疗必需的普通药品或器材，保险公司仍拒绝理赔，明显有违诚信。     另一方面，保险公司拒赔可能使得受害人无法得到及时的救治。假如法院支持了保险公司拒赔的做法，则被保险人今后在向受害人赔付之前，就不得不首先判断受害人的医疗费用是否属于医疗保险的范围，以免被保险人自身无法获得保险保障。由于医保政策的专业性和多变性，这势必会在被保险人与受害人之间引发新的矛盾，从而影响到受害人的及时治疗，这显然与国家设立机动车第三人责任险的意图是背道而驰的     六、“国家基本医疗保险的标准”含义影响保险理赔     “保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。”对该条款保险公司和被保险人有不同的理解。保险公司认为，该条款的含义是“医保外用药”不予理赔;被保险人为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，保险公司将其定为“医疗保险的范围”无法律依据。     因此，根据《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”     七、交强险支付的医药费难以确定范围     交强险赔偿审理时，依照实际发生的必要合理的医药费票据，保险公司当时亦未提出异议，禁止反言规则。如果保险理赔适用依据不同，难以断定哪部分属于交强险限额中的一万元医药费，是医保范围内费用还是非医保范围内费用。          引用法条：     [1]《中华人民共和国保险法》     [2]《中华人民共和国合同法》第四十条     [3]《中华人民共和国保险法》     [4]《中华人民共和国保险法》第三十条     [5]《中华人民共和国合同法》第五十二条     [6]《中华人民共和国合同法》第五十三条     [7]《交通事故人员创伤临床诊疗指南》
随便看	年检延迟了一个月怎么办 告知单是罚款还是警告？ 房产证两个人名字，卖房时只有一个人签字，合同有效吗 卖房子签字可以代签吗 交强险条例关于精神损害赔偿的规定 解除合同与拒绝履行的效果差异 还原房房产证办理流程 过了诉讼时效的债权该如何救济 过失致人重伤罪的量刑规则有哪些? 企业破产清算偿还顺序是怎样的 被行政拘留5天会有案底吗 交通事故赔偿中被抚养人生活费怎么计算 企业拆迁评估有折旧吗 起诉费用标准怎样规定的? 破产和解的法律规定主要有哪些 行纪合同和中介合同有什么区别 房产证是两个人的名字，卖房时也需要两个人签字吗？ 房产证两个人的名字卖房时只有一个人签字有效吗 过失犯罪的类型有哪些？ 遇到碰瓷讹钱怎么办 租房押金合同范本怎么写 意外伤害致人重伤的辩护词应该怎么写? 二套房贷款怎样还款 债权人代位追偿权纠纷的诉讼流程是怎样的? 公司重组债务怎么处理 大陆法系刑事诉讼法 大陆礁层 大陆边 大陪审团 大陪审团 大韩民国关于刷新政治风土的特别措施法 大韩民国国会法 大韩民国国会议员选举法 大韩民国国政咨询会议法 大韩民国国旗 大韩民国国歌 大韩民国国民投票法 大韩民国宪法裁判所 大韩民国总统选举法 大韩民国政党法 大韩民国政治资金法 大韩民国维新宪法 大韩民国请愿法 大韩民国选举管理委员会法 大韩民国首都 大鸣、大放、大辩论、大字报 大鸿胪 大麻中毒 天主教最高法庭 天人感应

法律咨询问答库收录2074234条法律问答词条，基本涵盖了全部常用法律问题的释义及解析，是法律学习是实务的有利工具。