| 问题 | 拒赔案：都是“告知”惹的祸 |
| 释义 | 争论焦点 ●投保人为他人投保时，如何履行被保险人告知义务 ●保险公司是否应该询问被保险人履行告知义务 ●保险公司是否应该将被保险人体检常规化 3月14日，小王(化名)向编辑部致电，投诉安徽省黄山市两家保险公司，原因是：两家公司以“未履行告知义务”为由，拒赔其弟总计17万元的身故理赔金。 投保前住院“未告知” 2002年6月，小王受其弟委托，购买了5份中国人寿黄山市分公司《康宁重大疾病保险》，风险理赔金额为15万元，每年须缴纳保费4000多元。10月，小王又替弟弟购买了2份平安保险《常青树重大疾病保险》，风险理赔金额是2万元，每年缴纳保费600多元。 小王告诉记者，其弟属于“半农半商”，年纪大了怕没有保障，而医疗费支出又比较贵，于是，推荐其弟购买重疾险。两份保单投保人均为小王，被保险人是小王的弟弟。2003年，小王将投保人名字改为其弟，一切均按照保险公司的要求办理。 采访中，记者发现一个细节，2002年5月中旬，小王曾陪同弟弟到当地医院咨询。据小王称，5月30日，小王的弟弟发烧住院，在未告知小王的情况下进行了手术，并治愈出院。 一般情况下，被保险人在投保前住院、生病，须履行告知义务。对此，小王称：“投保时，我并不知道弟弟住院的事实，保险公司工作人员也没有就此进行询问。” 身故理赔起波折 2004年6月2日，其弟在家中过世。次日，小王向中国人寿、平安保险提出身故理赔申请。 理赔过程中，保险公司表示，根据被保险人病历记载，被保险人在投保前已经患有疾病，投保时没有告知公司，因此，公司拒绝了被保险人的理赔申请。 此外，平安保险同样以“未履行告知义务”为由，拒赔被保险人身故理赔金。 对此，小王指出，医院只是对其弟进行简单的“血常规、肝功能、二对半”检查，并没有进行会诊和深入化验，就在其病历上记录患有“肝腹水”，“其诊断依据显然不足”，保险公司更不能以此作为“未告知”和“拒赔”的依据。[page] 此外，小王认为，最初由他代替其弟进行投保，确实不知道弟弟曾经住院，而并非保险公司所谓的“故意不告知”，“保险公司不能对客户如此苛求”。2004年8月，始终无法获得理赔的小王将平安保险告上了法院。 打官司一败再败 记者就此采访了平安保险黄山分公司。一位工作人员称，对这起理赔纠纷有所了解，“被保险人投保前没有告知住院等信息”，公司以违反告知义务为由拒赔“肯定是没有过错的”。至于，保险公司在投保时是否有必要提醒客户“告知”，该工作人员称，公司将客户需要履行的告知义务写入保单条款。 此外，一位保险业界人士在分析此案时认为，小王陪同其弟治病后，再向保险公司投保，存在“骗保”嫌疑。至于保险公司事先并未对小王弟弟进行体检，该人士称，被保险人超过51周岁才需要进行体检;年龄在51周岁以下的被保险人，应该自觉履行告知义务。 从2004年8月至今，小王一直在为打官司四处奔走。此前，由于证据采集不足，小王起诉平安保险的案子一审、二审都败诉了，但他始终相信，“保险公司应该理赔”。 【律师评案】：保户、险企均须履行“告知义务” 在简单了解此案后，李滨指出，从《保险法》第十七条的规定来看，在订立保险合同时，向保险公司履行“如实告知”的法定义务的人应该是投保人，这在投保人与被保险人是同一个人的情况下应该不存在本案的问题。 李滨认为，当投保人为他人进行投保时，就出现了投保人与被保险人相分离的情况。在这种情况下，投保人对被保险人的有关疾病史等可能会不十分了解。因此，李滨认为，要求投保人向保险公司毫无遗漏地履行“告知义务”，显然是困难的和不现实的。以本案为例，保险公司在订立以被保险人死亡为给付保险金条件的合同时，保险公司有义务见到被保险人本人，并要求被保险人本人履行“如实告知”义务，保险公司如果未履行上述询问，保险公司也是有过错的。因此，综合本案的情况来看，“病人主诉”作为非医生诊断不能够单独作为认定案件事实的证据。 此外，李滨提醒，如果保险消费者不具有保险的专业知识，保险公司自然会利用其自身的专业优势，毫无顾忌地拒赔。诉讼其实就是说服法官认可己方观点的过程。目前，基层人民法院的法官在审理保险纠纷的经验还很欠缺，加之《保险法》的司法解释一直没有出台，保险纠纷又具有极专业的特点，为了减少保险消费者的诉讼风险，李滨建议，请具有专业保险知识的律师代理官司，往往可以通过非诉讼的方式解决案件，并最终获得保险公司给付的保险费，甚至一定比例的经济补偿。[page] |
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