| 问题 | 健康保险怎样理赔 |
| 释义 | 健康保险按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。 而构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件： 第一，必须是由于明显非外来原因所造成的。 第二，必须是非先天性的原因所造成的。 第三，必须是由于非长存的原因所造成的。随着人们的保险意识增强，许多消费者都购买了健康险产品。那么，健康险如果出险了，如何申请理赔呢?以下是三大理赔程序说明。 一、申请理赔 申请人：包括被保险人、受益人以及他们的委托代理人，委托代理人须持有授权委托书。 及时向保险公司报案：申请人在知道保险事故发生后应及时通知保险公司(具体由保险条款约定)健康保险的被保险人或受益人对保险人请求保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。 二、理赔审查 1、医疗保险是一种损失补偿性质的保险，除了定额医疗保险外，在一人投保多种、多份医疗保险后，发生给付时，可以分别计算，但合计赔付金额应在保险金额之内，而且不能超过实际医疗费用。为此，索赔时必须提供医疗费用原始票据;只有当被保险人的医疗费用已经有其他方面承担了一部分，保险公司需要承担差额时，才可接受医疗费用票据复印件，但必须查验原件。 2、保险条款约定了观察期(又称“等待期间”、“免责期间”)的，保险责任在观察期结束后才开始。 3、对于保险金给付申请书，重点审核医生诊断的病名、初诊日期、就诊医院及其地址电话、就诊身份(社保/自费);意外伤害事故详情;有关部门鉴定或意见; 4、受益人应为被保险人本人，未经被保险人同意，不得受理投保人的指定或变更; 5、投保人或被保险人为医生时，不得为被保险人出具诊断书或类似证明; 6、医院是指依照卫生管理法规领取有效执照的医疗机构，不包括专供休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的机构; 7、根据免责条款，对被保险人故意行为、犯罪行为、吸毒或使用麻醉药物导致的疾病或伤害治疗费用，不承担保险责任; 8、防止被保险人装病逃避工作骗取医疗费用给付。 9、重点注意以下可疑迹象：被保险人对工作职位、收入、雇主、工作经历不如实告知，或者受雇记录不清楚、不连贯;每日医疗给付金额与被保险人财务状况不相称;被保险人家族成员理赔频率过高;住院天数过长、医疗措施过于昂贵且并不必须;索赔申请时事故原因不明，医生只能根据被保险人自述或其他主观的信息作出诊断，特别是在失能原因认定上;以国外住院治疗的单据申请理赔;保单生效后不久即发生保险事故，或者在保单届满时以及当年度末申请理赔;索赔原因难于检查，如腰痛、头痛等;失能保险中被保险人已经被认定丧失工作能力，但仍在工作;申请文件涂改、伪造，或更改经过拒赔的资料再次索赔。[page] 三、理赔给付 申请文件审核无误，保险公司应在收齐申请文件后及时给付保险金(法定期限为10日，也可依照保险合同约定)，逾期给付应承担逾期利息。给付范围为社会保险规定其保险对象应自行负担的费用，不属社会保险给付范围或超过社会保险给付范围的费用，具体以保险条款为准。 四、健康保险理赔程序 1、立案查验 保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，了解损失情况及原因，查对保险单，登记立案。 2、审核证明和资料 保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。 3、核定保险责任 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。 4、履行赔付义务 保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。 保险人按照法定程序履行赔偿或者给付保险金的义务后，保险理赔就告结束。如果保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的，就构成一种违约行为，按照规定应当承担相应的责任，即“除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”，这里的赔偿损失，是指保险人应当支付的保险金的利息损失。 为了保证保险人依法履行赔付义务，同时保护被保险人或者受益人的合法权益，明确规定，任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金。 |
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