| 问题 | 健康保险实务 |
| 释义 | 一、健康保险的概念 健康保险是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。 二、疾病成立的条件 (一)必须是由于明显非外来原因所造成的 (二)必须是非先天的原因所造成的 (三)必须是由于非长存的原因所造成的 三、健康保险的特征 (一)保险期限 除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同， 在整个缴费期间可以采用均衡的保险费率。 (二)精算技术 人寿保险在制定费率时主要考虑死亡率、费用率和利息率，而健康保险则主要考虑疾病率、伤残率和疾病(伤残)持续时间。而健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，健康保险合同中规定的等待期、免责期、免赔额、共保比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。 (三)健康保险的给付 补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付;而定额给付型健康险则不适用。 (四)经营风险的特殊性 健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。 (五)成本分摊 在健康保险中，保险人对所承担的医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。 (六)合同条款的特殊性 除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。 (七)健康保险的除外责任 第二节健康保险的种类 一、个人健康保险 个人健康保险是指以单个自然人为投保对象的健康保险。 个人健康保险保单的投保人与被保险人通常为同一人。 个人健康保险的主要险种包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期护理保险等。 (一)医疗保险 医疗保险指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。 医疗保健的范围很广，一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含：医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。[page] 1.医疗保险的主要类型。下面介绍的是几种常见的医疗保险，即普通医疗保险、住院保险、手术保险和综合医疗保险。 (1)普通医疗保险。 其主要包括门诊费用、医药费用、检查费用等。 (2)住院保险。 住院保险的费用项目主要是每天住院房间的费用、住院期间医生费用、利用医院设备的费用、手术费用、医药费等。 (3)手术保险。这种保险提供因病人需做必要的手术而发生的费用。这种保单一般是负担所有手术费用。 (4)综合医疗保险。 2.医疗保险的常用条款。 (1)免赔额条款。 免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额。二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付。三是集体免赔额。针对团体投保而言，规定了免赔额之后，小额的医疗费由被保险人自负，大额的医疗费用由保险人承担。 (2)比例给付条款。或称共保比例条款。 对于保险人医疗保险金的支出均有比例给付的规定，即对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。 (3)给付限额条款。 (二)疾病保险 疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。 疾病保险的给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。 1.疾病保险的基本特点。(1)个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。(2)疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，等待期或观察期一般180天(不同的国家规定可能不同)，被保险人在等待期或观察期内因疾病而支出的医疗费用及收人损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。(3)疾病保险为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。 (4)保险期限较长。疾病保险一般都能使被保险人“一次投保，终身受益”。保费交付方式灵活多样，且通常设有宽限期条款。(5)疾病保险的保险费可以按年、半年、季、月分期交付，也可以一次交清。 2.重大疾病保险。重大疾病保险在国内比较流行，保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。 (1)重大疾病保险按保险期间划分，可以分为定期和终身两类： 定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障，固定期间可以按年数确定(如10年)或按被保险人年龄确定(如保障至70岁)。有的公司将定期重大疾病保险设计为“两全”的形态，即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金，有的还提供等额的身故和高度残疾保障。终身重大疾病保险为被保险人提供终身的保障。“终身保障”的形式有两种，一种是重疾保障为被保险人终身提供，直至被保险人身故;另一种是指定一个“极限”年龄(如100周岁)，当被保险人健康生存至这个年龄时，保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金，保险合同终止。终身重大疾病保险产品都会含有身故保险责任，费率相对比较高。[page] (2)按给付形态划分，重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。①提前给付型重大疾病保险产品保险责任包含有重大疾病、死亡和(或)高度残疾，保险总金额为死亡保额，但包括重大疾病和死亡保额两部分。 ②附加给付型重大疾病保险产品通常作为寿险的附约，保险责任也包含有重大疾病和死亡高残两类。 ③独立主险型重大疾病保险产品包含的死亡和重大疾病责任是完全独立的，各自的保额为单一保额。 ④按比例给付型重大疾病保险产品针对重大疾病的种类而设计，同时可应用于以上诸型产品中，主要考虑某一种重大疾病的发生率、死亡率、治疗费用等因素，被保险人罹患某一种重大疾病时按照重大疾病保险金总额的一定比例给付，其死亡保障不变。⑤回购式选择型重大疾病保险产品针对前文述及的提前给付型产品存在的因领取重大疾病保险金而导致死亡保障降低的不足，规定保险人给付重大疾病保险金后，如被保险人在某一特定时间后仍存活，可以按照某固定费率买回原保险总额的一定比例(如25%)，使死亡保障有所增加; 此型产品最早出现在南非，在澳大利亚和英国非常普遍，在我国尚属空白。回购式选择带来的逆选择是显而易见的，因此对于“回购”的前提或条件的设定至关重要。 |
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