| 问题 | 短期人身保险双重赔偿的权利 |
| 释义 | 2002 年8 月31 日，原告邱慧雪参加了农十师一八一团子女学校向被告中华联合财产保险公司阿勒泰分公司(简称中华财保阿勒泰公司)投保的“学生平安团体意外伤害险”、“附加意外伤害险”、“附加住院医疗险”，保险期限自2002 年9月1 日零时起至2003 年8 月31 日24 时止。其中，附加住院医疗险的保险金额为60000 元，原告交纳保险费30 元。被告在作为合同组成部分的“附加住院医疗保险条款”和“告学生家长书”中明确规定：学生平安险为主险，意外伤害、住院医疗险为附加险，必须参加主险，才能参加附加险，主险效力终止，附加险效力也同时终止;在本合同保险责任有效期间，被保险人遭受意外伤害，在本公司认可的医疗机构住院诊疗所支出的、符合社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，超过人民币100 元以上部分，本公司在保险金额范围内，按分级累进比例给付医疗保险金。申请给付保险金要提供“医疗费用收据原件”。“告学生家长书”还列出了20 条责任免除条款和两个赔付案例。2003年6月30 日，原告乘车时发生交通事故，致其右胫腓骨骨折，经北屯医院住院治疗痊愈，所花医疗费6400 . 37 元，应由承担全部责任的肇事司机直接结付。因肇事司机要向有关财产保险公司索赔，故其持有原告的住院医疗费用票据原件。后原告的法定代理人持原告住院医疗费用结算票据复印件，要求被告按附加住院医疗保险合同的约定给付医疗保险金3030 . 26 元，被告以原告未提供医疗费原件，该险种不能双重赔偿为由拒赔，原告遂诉至法院。 判决结果 新疆生产建设兵团巴里巴盖垦区人民法院经审理认为，附加住院医疗险属人身保险的范畴。《保险法》 第六十八条肯定了人身保险的被保险人可以得到双重赔偿。中国人民银行总行(1998 )第63 号文《 关于医疗费用重复给付问题的答复》 (简称《 答复》 )规定：如果在意外伤害医疗保险条款中无关于“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”之约定，保险人应负给付医疗费的责任。原告与被告所签保险合同没有该内容的约定，被告应负给付医疗费的责任。被告要求原告提供医疗费的原始票据，是防止重复赔偿的一种手段，既然法律不禁止双重赔偿，可采用核对无异的医疗费单据复印件确定理赔数额。被告有关本案不能双重赔偿的辩解，不符合上述有关人身保险的法律及规章。原告要求被告履行人身保险合同义务的诉讼请求，应予支持。依照《保险法》第二十四条第一款、第六十八条的规定，判决被告中华联合财产保险公司阿勒泰分公司赔偿原告邱慧雪医疗费3030.26 元。[page] 中华财保阿勒泰公司不服该判决，向新疆生产建设兵团农十师中级人民法院提起上诉称：一、附加住院医疗保险是一个中性险种，虽被法律列在人身保险合同之中，但其保险标的是医疗费这一财产内容而不是人身，应视为财产险，属于补偿性保险合同，适用补偿原则而非给付原则，故被上诉人不应得到双份医疗费。否则 ，被上诉人会得到不当利益，并引发道德危险，保险公司因收取该险种的保险费很低，亦将难以经营。二《 答复》 违背保险补偿原则与《保险法》 相抵触;何况，其在保监会成立后，是一个失效的行业性规章;在本案保险合同中虽无《答复》 所说的约定，但有被保险人申请赔付时必须提供‘医疗费用收据原件”的约定，其目的就是为了防止被保险人取得双重赔偿而设定。该约定等同与《答复》 所说的约定，所以，即使适用《答复》 ，上诉人也不应再负给付责任。被上诉人邱慧雪的法定代理人和委托代理人辩称：一、附加住院医疗险等短期人身险，虽然在国际上通常被视为“第三领域”，但在我国《保险法》 中划定为人身险，该险种的保险标的当然是人身而非财产。既然是人身险，上诉人就应按照《保险法》 第六十八条现定的原则给付。上诉人主张附加住院医疗险适用补偿原贝则，没有倒可法律依据。二、《答复》与《保险法》 并不抵触，也未经法定程序宣告失效。上诉入在保险合同中要求申请赔付时必须提供医疗费原始票据的含义在订立合同时并没有明确告知投保人，该约定显然不能等同刊答复》 所说的约定，只要被保险人证明保险事故确实发生和住院医疗费用的真实性，保险人就应按保险合同履行给付保险金的义务。何祝，即使有《答复》 所说的约定，上诉人也认为该约定因违反《保险法》 第六十八条的强制性规定而无效。 农十师中级人民法院经审理认为，原审认定事实基本清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决维持原判。 〔 法理解析〕 本案的争议焦点是，附加住院医疗险等短期人身保险的投保人在遭受第三者伤害的情况下，有无获得双重赔偿的权利。 从《保险法》 的规定来看，财产保险适用损失补偿原则，保险人享有代位求偿权，被保险人或受益人不能获得双重赔偿，而人身保险则适用给付原则。因此，要确定附加住院医疗险等短期人身保险适用损失补偿原则还是给付原则，首先必须分清本案中的险种的性质，即财产险还是人身险。《 保险法》 第九十二条第一款将保险公司的业务范围规定为： (一)财产保险业务，包括财产损失… … 等保险业务;(二)人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”可见，我国《保险法》 对保险的分类采取的是二分法，即按照保险标的，将保险划分为财产保险和人身保险两个基本类别，对意外伤害等短期人身险并未单列为“第三领域”或“中间地带”，而是明确规定在人身保险的范畴之内。本案争议的住院医疗险是附加在学生平安团体这一主险上的附加险，主、附险均属人身保险中的意外伤害险。《 保险法》 第五十二条规定：“人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。”因此，附加住院医疗险就其性质而言无疑属于人身险种，其保险标的只能是人的身体。上诉人既承认该险种被法律列在人身保险合同之中，又认为其保险标的是医疗费，主张视其为则产险，这不仅与法相悖，在逻辑上也自相矛盾。《 保险法》 第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益入仍有权向第三者请求赔偿。”显然，该条前一句所规定的“不得”属于法律对保险人和致害人作出的禁止性规定，即他们皆不得以被保险人或者受益人已从其中另一方得到赔偿作为抗辩理由而拒绝赔付，而后一句所规定的“仍有权”则为法律强调的被保险人或者受益人不可剥夺的权利，即他们享有从保险人和致害人双方得到双重赔偿的权利。同时，该条法律用语为“人身保险”，而非“人寿保险”或“短期人身保险以外的人身保险”, 也无“短期人身保险不适用本条”的限制性规定，因此，该条的“人身保险”，从立法本意看应当包括短期人身保险等一切人身险种。既然包括短期人身险，那么，附加住院医疗这一短期人身险自应适用人身保险的双重赔偿原则。[page] 从《保险法》 的体系安排来看，保险代位权制度只规定于财产保险合同部分，在保险合同的总则部分并未出现。因此，保险代位权制度仅适用于财产保险合同，一切人身保险合同皆排除适用。从保险原理看，短期人身保险与财产保险同样具有补偿性，精算基础和财务会计处理原则也相同，但这并非短期人身险适用财产险赔偿原则的依据，而是我酬保险法》允许财产保险公司经保险监督管理机构核定，可以经营意外伤害等短期人身保险业务的理由之一。同时，作为人身保险合同标的的人的寿命、身体是无价的，具有不可估价性，因此，并不产生因双重赔偿而使被保险人或受益人获得额外补偿，弓｝发道德危险的问题。在这一点上，短期人身保险与长期人身保险并无质的区别。既然附加住院医疗险系人身保险合同之一种，故其只能适用人身保险的给付原则，而不能适用财产保险的损失补偿原则。此外，保险公司收取单个投保人的保险费虽然不高，但收取众多投保人的保险费并不低，而发生保险事故需要赔付的毕竟是极少数，且在第三者致害的情况下，保险公司并不承担双份给付责任，因此，短期人身保险在第三者致害赔偿的情况下，保险公司的理赔不存在保险人与被保险人的义务和权利失衡以及保险公司难以经营的情况。上诉人称，要求提供“医疗费用收据原件”，目的就是为了防止被保险人取得双重赔偿而设定。显然，该辩解是不能成立的。首先，该设定的用意，作为保险人的上诉人在订立保险合同时并未告知被上诉人，更未明确说明，作为处于弱势地位的一般保险消费者难以明白。根据《保险法》第十八条的规定，未作明确说明的免除保险人责任的条款不产生效力。其次，该设定目的明显违反《保险法》 第六十八条的禁止险规定。作为人身保险的被保险人或受益人，法律赋予其双重索赔的权利，其本人是否行使是其自己的权利，但作为保险人或致害人是无权剥夺其法定权利的。再次，从字面含义来看，该约定显然不能等同与《答复》所说的约定，即使等同或者有《答复》 所说的约定也无效。因为，如果准许保险人与投保人在订立附加住院医疗保险合同中约定“被保险人由于遭受第三者伤害，依法应负赔偿责任时，保险人不负给付医疗费责任”的内容，并肯定其效力，则势必会出现保险公司利用自身的优势地位，在其单方制定印刷的格式合同中普遍规定有类似的免责“约定”，从而使法律赋予广大保险消费者双重索赔的权利落空，《保险法》第六十八条的禁止性规定失去意义。因此，作为行业性规章的中国人民银行总行的《答复》 与《保险法》 的立法精神不符，不应作为人民法院裁判案件的参照依据。[page] 综上，上诉人拒赔的理由不能成立，一、二审法院对本案的判决是正确的。 |
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