| 问题 | 保险合同中的索赔和理赔程序 |
| 释义 |
1、 理赔是两个相对应的概念，是被保险人行使权利和保险人履行义务的具体表现。索赔是指保险事故发生后，投保人或者被保险人要求保险人按照保险合同的规定履行义务的行为。理赔是指保险人收到投保人或被保险人的请求，按照保险合同的规定，对保险事故的发生及其造成的物质损失或人身伤害进行一系列调查、审查和赔偿的行为。总之，理赔是投保人或被保险人行使权利、保险人履行义务的过程。它是保险合同履行的核心环节，直接反映了保险的功能。保险事故发生后，投保人或者被保险人应当及时提出索赔。此外，要遵循诚实信用原则，提供相关证据，采取积极措施协助保险人理赔。保险人还应“信守合同、守信用”，坚持“主动、迅速、准确、合理”的理赔原则。其中，主动性是指保险人主动深入现场开展理赔工作；快速性是指保险人按照法律规定的时间及时赔付，不得延误；准确是指赔偿数额的计算要力求准确，赔偿数额要尽可能多，不计赔偿，不过度赔偿；合理是指赔偿要合理，树立实事求是的作风，并分析了符合合同规定的具体情况，也符合实际情况。保险事故发生后，投保人或者被保险人应当以最快的速度将事故发生的时间、地点、原因和其他有关情况通知保险人，并提出索赔。索赔受时间限制。投保人或者被保险人未在规定期限内行使请求权的，请求权在时效期间届满时消灭。在我国，中国**保险公司签发的各种保险条款中也有一个规定。投保人或者被保险人提出索赔后，还应当采取积极措施，协助保险人解决索赔。 1。提供索赔文件。这是投保人或被保险人的举证责任。索赔文件主要包括：（1）保险单。 ②保险标的的原始单据，如账簿、收据、发票、装箱单等，如果是货物运输保险，还应提供提单、运输合同等。证明损失原因和程度的文件，如事故证明、损失鉴定证明等。人寿保险应出具死亡或伤残证明。（4） 保险标的遭受损失的清单和救助、安置费用的原始文件。其他援助措施。保险事故发生后，保险人应当在核实损失和证据时，向保险人提供一切必要的协助。（2） 理赔程序（1）备案检查。保险人接到事故通知后，应当编号立案。立案时，应当详细记载被保险人的姓名、保险单号、事故发生的时间、地点、事故原因和近似损失，并由被保险人填写事故通知单（一式两份）。根据被保险人提交的事故通知单，制作相关保险单复印件和核定版本复印件，以便在调查前了解保险的相关情况，并有一个清晰的认识。 检查主要是指保险人在事故发生后对各种保险单据的核实和对事故现场的调查。其中，事故现场调查是非常重要的一部分。对于保险人，只有通过实地调查和掌握第一手证据，才能做出正确的判断，为今后确定赔偿责任和赔偿范围奠定基础。检查的主要内容是： 1。检查保险合同的真实性和有效性。真实有效的保险合同是保险人承担保险责任的前提。保险合同不存在或者无效的，保险人可以拒绝赔偿。（2） 检查索赔人的资格和保险标的。发现索赔人无权索赔或者损失不属于保险标的的的，保险人应当终止理赔。检查事故发生的时间、地点和原因。检查事故发生的时间，就是确定保险事故的发生是否在保险合同的有效期内。检查事故发生地，就是确定保险标的是否在合同约定的地点。同时，它还可以衡量保险标的遭受损失的程度。另外，保险人承担的保险责任有一定的范围，因此保险人必须对保险标的的损失原因进行核查，从而确定发生的危险事故是否属于保险危险。经检查，发现保险事故不属于承保范围，或者保险事故的发生不在保险合同有效期内，或者投保人、被保险人擅自变更保险标的的，保险人应当拒绝承担保险责任。 2。责任审计。 责任审计是指保险人根据立案检查获得的相关信息，确定是否承担保险责任。保险人承担保险责任必须具备一定的条件。保险人必须认真考虑、综合分析事实，逐一复核，作出正确判断。应该承担责任的人不应该逃避，不应该承担责任的人不应该屈服。特别是在多原因造成损失的情况下，保险人在审查因果关系时，必须采取实事求是的态度。根据有关规定，保险人必须区分直接原因和间接原因、主要原因和次要原因，做出正确合理的决策。对于拒绝赔偿的情形，保险人必须谨慎处理，并提供充分的依据。根据中国**保险公司的规定，保险人决定拒绝赔偿后，应当报上级公司审批。如果被保险人有异议，要认真考虑，进一步了解，重新研究。（3） 计算支付金额和保险金。保险人支付的金额包括实际损失和合理的救助、诉讼费用两部分。在计算支付金额时，实际损失和合理费用应当分别计算，每一笔金额不得超过合同约定的保险金额。首先，保险标的的实际损失的计算，应当以保险事故发生时保险标的的实际现金价值为基础。也就是说，以损失发生时的市场价格为准。当然，固定价值保险和重置成本保险是不同的。在计算赔付金额时，要注意被保险人报损的价格以及是否合理。在我国保险实践中，工业企业的原材料、辅助材料等流动资产损失，只按进价赔偿；半成品按成本价赔偿；成品按出厂价投保，其他按成本价投保成本价只按成本价补偿。商业企业的流动资产，按购买价投保的，按购买价赔偿；按销售价投保的，按销售价赔偿；包装材料按账面价投保的，按账面价赔偿。另外，在计算实际损失时，要区分哪些是保险标的的损失，哪些不是保险标的的损失，哪些是直接损失，哪些是间接损失。不在赔偿金额范围内的损失应当予以消除。二是要注意救助费用包括哪些项目，是否合理、必要。救助费用是指保险事故发生时的救助费用。保险事故发生前的预防措施费用一般不应计入救助费用。但是，在一些特殊情况下，虽然没有发生危险事故，但事故发生的时间较长
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