| 问题 | 医疗事故赔偿行政调解申请书 |
| 释义 |
申请人： 与患者的关系： 法定代表人： 职位： 地址： 电话： 患者于至在医院接受治疗。经鉴定，确定为一起医疗事故及责任程度。经协商，双方愿意通过行政调解解决医疗赔偿问题，现向卫生局申请医疗事故赔偿行政调解。 申请人签名： 日期 备注：本申请表由医生和患者共同填写。 附件：****** |
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