| 问题 | 面对医疗事故 推倒沉默之墙 |
| 释义 | 直面美国医疗事故 有本书中文名为《医疗凶猛》，英文版原名是WallofSilence，沉默之墙，相比于中文名，我认为原作这个书名更胜一筹，因为医疗界内部的确存在这么一堵“墙”，是一种显然不太光彩又颇为无奈的掩饰文化。自古希腊希波克拉底时代以来，在众多的案例记载中，没有一个案例是提倡将事故告诉患者或亲属的，在我既往的医学史科普作品中，我经常提到的是薪火相传的科学精神和救人于危难之间的侠骨仁心，事实上，这远不是我们所传承的全部。显而易见的是，这种医疗界内部源远流长的掩饰文化，是跨越种族和国界的，这也是为什么一本揭露美国医疗事故的书，中国人读来也会觉得“与我心有戚戚焉”，作为医生更有一种兔死狐悲、物伤其类的感受。这种掩饰，便是出了医疗事故之后，隔在医患之间的一堵无形的墙。 因此就书名来说，这个翻译首先就是个败笔，非但没能添彩，反而弄巧成拙，影响了读者对本书的第一印象。内容方面有几处也是显而易见的翻译错误，比如将肺动脉栓塞翻译成了肺部血块，尤其不可原谅的是将书后附的参考文献悉数翻译成了中文，这个做法叫人难以理解———你怎么就知道这本书的中文读者不会去按图索骥核对关键信息呢?难道这种不合翻译界规矩的画蛇添足仅在于为部分试图刨根问底的读者设置障碍? 因为医疗事故其实是一个无比沉重的话题，并不适合有些毫无专业素养的媒体用来作别有用心的煽动性报道，本书中提到了若干类型的多个真实的医疗事故案例，包括延误诊断，延误治疗，混淆身份，围手术期处理不当，用药错误，开错刀，术后器械遗留……并分析了部分医疗事故的成因，最后提出了几条解决之道。 如果对一本书的品质进行打分满分是10分的话，这本差强人意的书我可以给它5分。美国社会的优势之一是敢揭盖子，虽然这本书的出版未必能为医疗事故的频繁出现提供一个确实可行的解决之道，但将这些鲜为人知的内幕曝光于天下，至少说明美国社会拥有直面这种社会之痛的勇气，哪怕是对这一问题的彻底解决还在很远的将来。 中国的情形与媒体的责任 反观中国的情形又如何呢?一方面有些应该全面揭露彻底反思的重大事件在主流媒体上鲜见其踪影，另一方面不少本来并不属于医疗事故的纠纷被个别媒体歪曲成舆论的狂欢，总而言之，一地鸡毛，一塌糊涂。 比如当时曾引起广泛关注而后剧情又迅速反转的8毛门事件和产妇被缝肛门事件，全是被无事生非专业素养极差的记者搞成的闹剧，虽然最后8毛门事件的当事患儿父亲公开道歉，患儿在外省的儿童医院接受了手术治疗，产妇被缝肛门事件的官司以医院胜诉告终，但包括这两起在内的类似报道，已然将中国本已矛盾重重的医患关系变得更为对立、严峻。 我不认为媒体人可以以自己不是专业为由进行推脱。事实上，甚至一些早已尘埃落定真相大白的事件，比如产妇被缝肛门事件，当初误报的记者仍不肯低头认错，反正为这种不实的煽动性报道付出代价的，也只是医患双方，当事记者死扛到底又如何?低头认错岂不是有损为民请命、为弱势代言的英雄形象么。近期香港的一宗医疗事故进入人们的视野，患方获赔1148.78万元港币，但被中国青年报再次解读，就出现了这样的评论：“假设在内地，计算方式往往主观、粗糙，一条人命被要求赔偿10万，医院便大喊‘贵’。事实上，无价生命只有具体化，才更能唤醒我们去珍爱生命。”这一解读暴露的仍是记者的无知。 事实上各国对医疗事故的处理都经历过一个漫长的摸索阶段，在中国，60多年来经历了对医疗事故的不处理阶段，按照《医疗事故处理办法》处理的阶段，按照《医疗事故处理条例》处理的阶段，2010年以后按照《侵权责任法》处理的阶段，关于医疗事故处理的法制环境已日趋完善，该记者翻的都不知道是哪个年月的老黄历了，对现阶段医疗事故处理及判罚标准一无所知，但依然有勇气全凭想象和直觉信口开河。我曾翻阅过不少医疗事故方面的卷宗，其中判赔数额的计算已精确到患者的康复过程需要用多少片尿不湿，哪里是什么计算方式主观粗糙?哪里是计算没有具体化? 对医生的约束该到什么程度? 也许很多医生都希望自己的医疗行为不受任何约束，甚至我自己在执业之初也曾经这样天真地幻想过，只凭自己的良心和技术，制约的力量全凭自觉自律，这样行不行呢?作为患者一方希望看到这种局面么?早在法律对医生有定义之前，古时候任何人都可以自称医生“治病救人”，并为他提供的服务收取费用，但这种不受制约的医疗行为是不是真的能救人，实在很难说。假如我们现在仍是这种情况，也就是没有政府给医生颁发执照许可行医，那么人们得了病还敢找医生么?我想任何一个理性的人都会拒绝这种情形的发生。至于那些相信“高手在民间”的人士，即使在有法律约束医疗行为的当下，也能找到胡万林一类的“大夫”，给自己制造一条死路。显而易见的是，虽然医学的宗旨是治病救人，但若无必要的法律的约束，则有些医生必然会逾越底线为所欲为，人性、道德、自律这些东西不能说毫无价值，但至少跟法律相比是不可靠的。 我们知道，医生的职业赋予了他一定的权力，他可以在某种程度上支配病人，他知道什么样的药物可以用来治病，什么情况下可以当作毒药使用，他还知道患者的秘密，这增强了医生对患者的控制，社会因为需要医生，从而容忍了医生的权力，但同时也直始至终在努力保护自己，免遭这一权力滥用所带来的危害。我相信我这篇文章可能会被部分医生和医学生看到，听到这种说法，大概觉得不太舒服，觉得有点儿冤，其实医生这个行当打一开始就是被周遭提防的，原始社会，医生的职能是由巫师行使的，但巫师既然能驱魔，那么一个理所当然的推论就是也肯定会施加魔法，人家岂能不防你?所以说，医生这个职业从诞生的那一刻起，就是带着镣铐的。 这个观点，极少被公开讨论，有些医生可能更喜欢被评价为白衣天使之类的，但这里面其实隐含的是一个道德陷阱———你都是天使了你还吃饭干什么呢?完全可以春闻百花夏淋雨，秋饮朝露冬吹风，至于法律约束就更用不着了，天使么，那得是多高的道德水准?可惜，医生是人，有作为人的性格弱点和阴暗面，任何时候，不受约束的权力都是可怕的，医生的权力也不例外，必然应该受到制约。 但应该制约到一个什么程度，就是一个非常值得讨论的话题了，对于社会来说，一个蹩脚的外科医生所造成的损害是直接而明显的，因此人类早期就有针对外科医生的法律规章，《汉莫拉比法典》规定，外科医生必须对自己的行为负法律责任，手术成功他会得到报酬，但手术失败他也要受到惩罚，如果一名奴隶死在了他的手术刀下，他必须赔偿一名奴隶，如果手术的结果是毁掉了一个奴隶的眼睛，他就要赔偿价值半个奴隶的银子，如果是一个自由民死在了他的手术刀下，这位外科医生的右手就要被砍掉……倘若砍手这种惩罚真的认真执行过，我想我们今天就看不到外科这个专业了，谁肯冒着这么大的风险为人做手术呢?但毫无争议的是，对于多数医生来说，一旦遭遇医疗事故，代价未免太大了，以前述香港赔偿千万的医疗事故为例，倘若大陆也采用同样的赔偿标准，请问还有几家医院能够免于破产?最后倒霉的是显然是所有的人。 这种巨大的代价应该是造成医疗界内部对医疗事故遮掩文化的主要原因，这几乎是一种出于生物本能的自保行为，但这种遮掩的弊端也是显而易见的，比如说某个人犯了一个医疗方面的错误，造成了医疗事故，倘若他能够开诚布公地将此事公开，那么所有的同行，都将会从这个事故中吸取教训，获得间接经验。可遮掩的结果就仿佛自己在暗夜里撞了一个包，但没有告诉其他人，结果所有的人都在同一个地方撞了一个包，最后开灯了，大家的脑袋上都是凸凹不平的。但我不得不遗憾地指出，对于这种困境我也别无良策，我们今天的情况根本不能令大多数人满意，医患双方的冲突愈演愈烈，短期之内都无法改观。但我还是不揣冒昧，要提出一些设想，如果这些设想还有一星半点儿的价值，哪怕只是提供了一点儿启发，也不枉我夜半三更的这一番心血。 医疗事故如何发生 我相信，无论医生还是患者，都不希望发生医疗事故，即使是以医疗纠纷官司为生的律师，当他自己或家人成为病人时，也不希望遭遇这种悲剧。那么降低医疗事故的发生就应该是我们全社会的共识。但一个必须明确的无奈现实就是，医疗事故是不可能完全杜绝的。有些事故在旁观者看来，似乎有些愚蠢得不可原谅，比如说像开错刀(开错病人，把应该给A做的手术做到B身上，；开错左右，应该左腿手术，结果给右腿打了个钢板)这种，这得是整个环节发生多少错误才导致的悲剧呢?20年前，里森等人提出“瑞士奶酪模型(Swisscheesemodel)”。瑞士奶酪内部存在许多空洞。一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。大部分威胁会被某一片奶酪拦下，但如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道———病房护士、接病人的护工、麻醉医生、洗手护士、寻台护士、主刀、一助、二助———各个环节系统的人统统像着了魔似地出了问题，最终演变成一场重大事故，一个本应该接受小手术的病人被劈开了胸骨、打开了心脏(这个当年引起轩然大波的案例很多人还记忆犹新)。这过程中也许曾有人抱有疑虑，但因害怕反抗上级而不敢强硬反对，最终表现为“从众效应”，没能阻止悲剧的发生。 我想对医务人员说的是，在工作中，无论你的级别多低，发现可疑的蛛丝马迹立刻发出警报，极可能就会避免一些事故，只不过在多数都是平安的日子里，一个频繁“报警”的年轻人可能显得有些招人烦，有点儿像故事狼来了中那个撒谎的小孩儿，但当我们想到医疗事故的后果和代价，做一个这样招人烦的团队成员是值得的，因为狼真的不知道啥时候就会来。 本书中提到“不安全的行为就像是蚊子，你可以尝试一次拍死一只，但是很快其他蚊子就会赶来，唯一有效的办法就是将滋生蚊子的池沼排干”，可是我们医学界的高层管理者，有多少人有这种未雨绸缪的智慧呢?大家都知道疲劳驾驶的危险，可有哪家医院真正关怀过疲劳执业的医生呢?研究人员发现，当人清醒的时间超过17小时，他的认知和精神运动能力与血液酒精浓度为0.05时的效果类似，超过24小时，等同于血液酒精浓度0.1%，在中国，医生持续工作超过这个时限的比比皆是，这叫什么?这是酒后驾驶啊，这是违法的啊，酒后驾驶是要被拘留的吧?可又有哪家医疗机构出台过类似的禁令，不许医生连续工作超过多少小时呢?如果哪家医院允许医生疲劳工作就把院长拘留，看看还有哪家医院敢顶风作案! 可一切设想都不能脱离实际，在医疗界内部森严的等级，早已使多数下级医生面对上级医生的错误不愿多言，而疲劳工作更是医生心中有苦难言的痛，除了极其个别的天生工作狂，有哪个医生不想充分休息呢?可由于医疗体制、人力成本等方方面面的原因，把中国的医院搞得除了闲得要死、饿得要死的，就是忙得要命、累得要命的……我自己提出了两条设想，旋即又将其推翻，那么面对一个仍然无解的困局，除了希望大家小心再小心这句正确无比的废话之外，就只剩下“祝你平安”这种祈祷了。 遭遇了医疗事故后 近期我国国内大部分医院开展的电子化管理，我相信会在很大程度上减少某一类医疗差错，在中国的各个医院也一定发生过不少像本书中提到的一些案例，比如以字母“I”结尾的药物名称被误当作数字“1”，手写处方近似的拼写被误投错药……美国的药物安全处方中心称，每年药剂师因无法辨认字迹打给医生的电话约为1.5亿次，如果每个电话需要医生和药剂师各花一分钟，相当于一个人在打电话上用了570年的时间。不过，我这种在逻辑上的推论又很难有确实的证据，因为我找不到在电子化管理之前之后相关差错发生率的变化。 对于患方而言，指望着医院一方在出现医疗事故之后，主动地说清楚自己的全部错误、主动赔偿，根本就不可能。在就医时，保持足够的自我保护意识是有必要的，但过犹不及，如果表现得处处设防、极为多疑，那必然会导致医生一方启动防御式医疗模式，使自己的就医成本大大提高，蒙受不必要的经济损失。比如说，很多时候，中国的医生可能会凭着经验只做一些针对性的辅助检查，但他一旦发现自己没有被对方充分信任，甚至处于一种敌意和提防之中，他就极可能把辅助检查变成地毯式搜索。 一旦真的遭遇医疗事故，患方要学会使用法律武器，各大城市都有专门打医疗纠纷官司的律师，以我对这个领域的关注，很多时候，如果医院一方经过内部讨论，认为医疗行为确实有过错，可能没走到司法程序这一步呢，就在协商的过程中认赔偿了。但如果患方认为有问题，而医方从专业角度觉得大节无亏，官司基本上就不可避免，作为围观的群众和媒体，在对待这类官司时，最好静观其变，等待医疗事故鉴定的结果和最后的宣判，因为涉及复杂专业知识的医疗事故远非仅凭直觉即可判定。而法律只能在原告与被告的对抗中求得一个动态的近似的平衡，幻想法律可以让所有的人都收获期待中的正义虽属不可能，但在现阶段欲推倒沉默之墙，除了法律以外尚没有更好的途径。至于法律层面如何能做到既能保护患方的合法权益，又不至于使医疗界畏首畏尾失去创新的勇气，就是另一个复杂的问题了。最后需要指出的是，针对医疗行为过于严苛的法律，必然使整个社会的医疗成本大幅度增加，那些赔付给医疗事故受害方的真金白银，事实上你我全都有份。 |
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