编号：（　）援协字[　　]第　号
    甲方：__________________________
    地址：__________________________
    邮政编码：______________________
    电话：__________________________
    乙方：_________法律援助中心（处）
    地址：__________________________
    邮政编码：______________________
    电话：__________________________
    甲方因_____________________________________________________________________
    向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合法律援助规定条件，同意指派律师为甲方提供法律援助，双方达成协议如下：
    一、乙方接受甲方的委托，_______指派_______律师担任甲方一案的______________代理人。
    二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的律师因故中途不能执行职务时，乙方另行委派律师接管。
    三、甲方必须真实地向律师叙述案情事实，提供与本案有关的证据。乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假行为，有权撤销甲方受助资格，终止代理并按规定追缴法律援助费用。
    四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求。此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。
    五、甲方委托乙方权限如下：
    （一）一般诉讼代理。
    （二）代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。
    （三）________________________________________________________
    六、本协议自签订之日起生效，到本案本审终结止（即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止）。
    

    甲方：______________ 乙方：____________
    代表人：____________ 主任：____________
    法定代理人：________ 承办律师：________
    

______年____月____日
    注：本协议一式三份，由受援人、法律援助机构各持一份。