| 问题 | 意外伤害保险索赔申请书范本 |
| 释义 | 一、索赔申请书格式 索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 1、标题 ①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。 ②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 2、编号 编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 3、受函者 写受理索赔者的全称。 4、正文 ①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。 ②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。 ③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 5、附件 为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 6、签署 要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。 二、意外伤害保险索赔申请书范文 意外伤害保险理赔申请书 案件登录号： 申请事项 住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( ) 被保险人姓名_________________ 性别_________________ 年龄_________________ 身份证号码 ____________________________单位名称职业____________________________ 事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 事故日期_____________________________________________________________________________________ 原因_________________________________________________________________________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司 □ 是 请注明日期： 年 月 日 □ 否 事故经过(申请人详细填写)_____________________________________________________________________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是 (请附材料) □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是 (请附材料) □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明：___________________________________________________________________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □监护人 理赔通知送达地址___________________________________________________ 邮编_________________ 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领 开户银行_________________ 户名(限申请者本人)_________________ 帐号__________________________________ 郑重声明： 1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实; 2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等); 3、 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果; 4、 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 投保单位证明： 申请人签字： 投保单位签章： 年 月 日 年 月 日 |
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