| 问题 | 补充医疗保险 |
| 释义 | 补充医疗保险 建立补充医疗保险 参加青岛市基本医疗保险的单位（不含机关和参照公务员制度管理的事业单位），可根据本单位实际情况，建立补充医疗保险。单位的补充医疗保险方案，必须经职工代表大会或工会审议通过，报劳动和社会保障行政部门备案后方可实施。 补充医疗 补充医疗保险 建立补充医疗保险 参加青岛市基本医疗保险的单位（不含机关和参照公务员制度管理的事业单位），可根据本单位实际情况，建立补充医疗保险。单位的补充医疗保险方案，必须经职工代表大会或工会审议通过，报劳动和社会保障行政部门备案后方可实施。 补充医疗保险费 补充医疗保险费不实行社会统筹，职工个人可以在自愿的基础上缴纳补充医疗保险费，由所在单位或行业统一管理。 补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从企业应付福利费中列支；应付福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 根据单位的要求，社会保险经办机构应及时将单位委托的补充医疗保险费记入职工个人医疗帐户，并按有关规定计息。 补充医疗保险共济金 建立补充医疗保险的单位或行业可将部分补充医疗保险费，按职工年龄或其他条件，划分不同数额，委托社会保险经办机构记入职工医疗保险个人帐户；其余部分建立医疗保险共济金，由单位或行业统一管理，统筹使用。单位补充医疗保险共济金主要用于： 1、 在基本医疗保险范围之内，职工个人帐户资金用完后，对负担的医疗费较多的职工给予的医疗补贴； 2、 对市级以上劳动模范和技术拔尖人才等有特殊贡献的人员给予的医疗补贴； 3、 对单位或行业确定的其他情况的医疗补贴。 具体的医疗补贴标准，由建立补充医疗保险的单位或行业根据本单位承受能力确定。 补充医疗保险共济金应设立专帐，专人管理。使用情况至少每年向职工代表大会或职工公布一次，接受群众监督，确保补充医疗保险资金的合理使用。 大额医疗救助 凡参加基本医疗保险的人员，由个人按每人每月2.5元的标准缴纳大额医疗救助金。在职职工和未参加养老保险市级统筹的退休人员由用人单位代扣代缴；参加了养老保险市级统筹的退休人员，由社会保险经办机构从其基本养老金中直接扣缴。 大额医疗救助金缴纳标准的调整，由市人民政府决定。 大额医疗救助金由市社会医疗保险经办机构负责管理，单独列帐，独立核算。 参保人员发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗救助金支付90%，个人负担10%。 在一个医疗年度内，大额医疗救助金的最高支付限额不超过15万元。超过15万元的部分，由个人自负。 大额医疗救助金的支付范围及结算办法按照青岛市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。 用人单位或个人不按规定代扣或缴纳基本医疗保险费及大额医疗救助金的，不享受大额医疗救助待遇。 城镇个体业主及其从业人员、自由职业者的大额医疗救助金筹集使用办法另行规定。 委托管理 企业建立补充医疗保险，需委托社会保险经办机构管理的，应于每月缴纳基本医疗保险费的同时，将补充医疗保险方案、人员花名册连同资金一并报社会保险经办机构，社会保险经办机构根据企业补充医疗保险方案的要求，将补充医疗保险个人帐户的资金记入职工个人帐户。 门诊大病与《门诊大病医疗证》的申办 1、申请《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》（简称《门诊大病医疗证》），应提供参保职工近两年的病历、检查检验报告以及近次住院的病历复印件、出院记录；市医保经办机构根据申请者所提供的病历中的西医疾病诊断及病情记录核准门诊特殊疾病（简称“门诊大病”）病种资格。 2、凡近年来所申请“门诊大病”病种未经住院治疗的，一般不予办理《门诊大病医疗证》；特殊情况未经住院治疗但确实病情较重的，应由就诊医院出具诊断治疗证明，由医院医务部门盖章确认。 3、市医保经办机构对已办理《门诊大病医疗证》的参保患者的医疗文书不定期进行抽查。对医疗资料有疑问的，将向有关医院及相关医生进行针对性调查；或要求有关人员进行医疗鉴定。经查实，定点医院或医务人员弄虚作假出具假医疗文书的，按有关规定严肃处理；参保职工弄虚作假出具假医疗文书的，取消其门诊大病医疗资格。 4、严格《门诊大病医疗证》年审制度。参保职工应于门诊大病医疗年度期满当月，向市医保经办机构申请复核。 5、定点医院门诊大病窗口对证件有效期将满的患者，应提醒其及时办理年审；参保职工超过有效期未办理年审的，定点医院不再受理。 6、参保职工有下列情况之一的，自医疗年度期满之日起取消其门诊大病资格，有关证件由市医保经办机构负责收回销毁。 （1）《门诊大病医疗证》超过规定年审时间六十日以上的； （2）一个医疗年度内门诊大病医疗费用低于起付线标准（按定点医院级别计算）金额的； （3）按规定应予取消的其他情形。 7、参保职工被取消大病门诊资格之日起六十日内，市医保经办机构不再受理其对所取消病种的门诊大病资格申请，病情出现重大变化者例外。 参见：关于加强基本医疗保险门诊大病管理有关问题的通知（青劳社[2002]255号） 发布日期： 2002年12月5日 执行日期： 2002年12月5日 门诊大病记帐与结算管理 1、门诊大病记帐管理限于恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗四种治疗方式的费用结算。实施上述治疗需临床配合使用并与上述四种治疗方式密切相关的治疗费用以及白血病输血治疗费用，可纳入门诊大病记帐结算管理。 2、参保患者在放疗、化疗或透析治疗期间需短期住院不超过十五日的，其费用按门诊大病记帐结算，其短期住院费用按住院规定进行管理；超过十五日的，按住院结算。除放疗、化疗或透析治疗外，因其他疾病或治疗方式短期住院的费用，不得纳入记帐结算管理。参保患者在三十日内不得同时进行门诊记帐和住院两种方式结算，凡三十日内出现二次或多次住院现象的，按住院规定管理。 3、参保患者接受大型检查、检验（如彩超、CT、MRI、全套生化等）的费用，以及未纳入记帐结算的其他门诊治疗费用（包括其合并症、并发症的检查治疗费用），实行“先个人垫付、后审核报销”的办法。医疗年度期满或累计费用超过3000元的，参保患者或其家属可持有关材料到市医保经办机构办理报销手续，统筹金范围内的费用分档报销比例与其他门诊大病比例相同。 4、已实施器官移植的参保患者从医保特定药店购买抗排异治疗药物的费用暂由个人垫付，满3000元后可到市医保经办机构办理报销手续，其统筹金范围内的费用分档报销比例按门诊大病记帐管理要求执行。市医保经办机构应建立专项档案，由特定药店记帐管理。 5、对接受尿毒症透析治疗和肾移植后抗排异治疗的参保患者，每年救助一次。参保患者当年度透析治疗或抗排异治疗中，起付线自负、部分统筹项目（含药品）个人自负及按分档比例个人自负的费用，3000元至6000元部分救助50%，6000元以上部分救助70%。 6、门诊大病起付线与住院起付线合并计算，门诊大病患者一个医疗年度内住院超过起付线的，门诊大病不计起付线；门诊大病医疗年度与住院合并计算，住院在前的从入院时间起计算，办理门诊大病证在前的，从批准办证之日计算。医疗年度确定后，门诊大病没有发生费用的不再予以变更。 7、定点医院与市医保经办机构进行门诊大病记帐结算时，凡发生短期住院者，应提供出院记录；《门诊大病记帐结算单》中的病种名称应规范、完整填写，如书写恶性肿瘤时应明确肿瘤所在部位、《明细清单》药品应包括通用名、商品名、剂型、规格、价格、用量等。 8、中药治疗费用不列入记帐结算，按报销结算处理，按药品规范名称填写双处方；影像检查费用不列入记帐结算，按报销结算处理，但将检查部位明确体现在有关报销材料中；大型检验费用不列入记帐结算，按报销结算处理，但将检验方法明确体现在有关报销材料中。 9、对临床常见且较复杂的病种实行定额管理、限额支付。扩大统筹基金报销门诊大病病种，门诊治疗的费用，先由个人垫付医疗费，医疗年度期满后，到社会保险经办机构审核报销。垫付医疗费用超过5000元的，可以中途结算。 10、实行计算机联网结算后，门诊大病费用明细由定点医院上传市医保经办机构时，按住院结算的要求执行。 参见：关于扩大统筹基金报销门诊大病病种范围的通知（青劳社[2001]16号） 发布日期： 2001年2月11日 执行日期： 2001年2月11日 参见：关于加强基本医疗保险门诊大病管理有关问题的通知（青劳社[2002]255号） 发布日期： 2002年12月5日 执行日期： 2002年12月5日 门诊大病就诊管理 1、定点医院应设立专门“窗口”管理门诊大病工作。门诊大病病历应按“记帐结算”、“报销结算”两类分别集中，不得由患者保管。 2、门诊大病患者就诊时，应凭《门诊大病医疗证》在专门窗口登记领取病历档案；就诊结束后，应将病历档案交回专门窗口，取回本人《门诊大病医疗证》。医疗费用较大的慢性病，经医疗保险专家组审核，亦可办理《特殊疾病门诊医疗证》。 3、门诊大病患者夜间急诊且就诊疾病属于本人已经核准的门诊大病病种，可临时采用就诊医院的急诊病历，但患者应及时向定点医院门诊大病专门窗口备案，由门诊大病专门窗口确认，并在其病历中及时记载。 4、定点医院按患者门诊大病专用病历上的核准病种及明确的合并症、并发症进行诊治。非核准的病种及相关病症，不得使用门诊大病专用病历和双处方，相关费用不得纳入门诊大病报销范围。 5、门诊大病患者因病情恶化需要住院治疗的，住院期间不得同时发生该病种的门诊治疗费用。 参见：关于加强基本医疗保险门诊大病管理有关问题的通知（青劳社[2002]255号） 发布日期： 2002年12月5日 执行日期： 2002年12月5日 个体经济组织业主及其从业人员的大额医疗救助 1、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂按每人每月2.5元的标准缴纳大额医疗救助费；其中个体经济组织从业人员的大额医疗救助费由业主代扣代缴。 2、城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者于每月5日前将大额医疗救助费缴至街道劳动保障服务中心（亦可每季度或半年一次性缴纳），由街道劳动保障服务中心为其出具收据。 3、城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者缴纳大额医疗救助费后，按以下标准享受大额医疗救助金： （1）缴费满半年不满一年的，大额医疗救助金最高支付2000元； （2）缴费满一年不满两年的，大额医疗救助金最高支付4000元； （3）缴费满两年不满三年的，大额医疗救助金最高支付6000元； （4）缴费满三年以上的，享受城镇职工大额医疗救助待遇。 参见：关于城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者参加基本医疗保险有关问题的通知（青劳社[2001]192号） 发布日期： 2001年11月28日 执行日期： 2002年1月1日 基本医疗保险统筹基金报销的门诊特殊病病种范围 1、门诊医疗费开支较多且临床少见的特殊病种： 帕金森氏病 脑垂体瘤 进行性延髓麻痹 重症肌无力 柯兴氏病 尿崩症 原发性醛固酮增多症 原发性神经性肌萎缩 脑白质多发性硬化 骨髓异常增生综合症（MDS） 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 溶血性贫血（含各种原因的溶血性贫血） 过敏性紫癜并肾病 POEMS综合症 骨髓纤维化 血小板减少性紫癜 白塞氏病 皮肌炎 硬皮病 结节性多动脉炎 2、临床常见且较复杂的病种： 结核病抗痨治疗 肺栓塞 慢性肾功能不全 心肌病合并心衰 先天性心脏病心功能IV级 风湿性心脏瓣膜病心功能IV级 恶性肿瘤保守治疗 股骨头缺血性坏死 肢端坏疽 精神病门诊治疗 重症肝炎，肝硬化 心脏瓣膜置换术后抗凝治疗 参见：关于扩大统筹基金报销门诊大病病种范围的通知（青劳社[2001]16号） 发布日期： 2001年2月11日 执行日期： 2001年2月11日 公务员医疗补助经费的划入与使用 国家公务员医疗补助经费以本人缴费工资（退休人员按其基本养老金）为基数，按1%的比例划入基本医疗保险个人帐户。国家公务员医疗补助经费划入个人帐户后的剩余部分作为调剂金，主要用于以下费用补助： 1、医疗费达到基本医疗保险社会统筹金起付标准的，按照基本医疗保险社会统筹金起付标准，在职职工补助30%；退休人员补助40%； 2、超过基本医疗保险社会统筹金起付标准，最高支付限额以下由个人按规定比例负担的医疗费，在职职工补助50%，退休人员补助60%； 3、大额医疗救助金支付范围内由个人按规定比例负担的医疗费，在职职工补助80%，退休人员补助90%； 4、超过大额医疗救助金最高支付限额，并符合基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围和支付标准的医疗费，予以全额补助，上不封顶； 5、患有需常年门诊治疗的慢性疾病的，可依照特殊疾病门诊医疗的有关规定，给予医疗补助。 参见：关于调整国家公务员医疗补助有关政策的通知（青政发[2002]33号） 发布日期： 2002年4月5日 执行日期： 2002年4月5日 扩大对公务员、保健对象门诊大病医疗补助病种范围 从2002年1月1日起，在原门诊大病病种范围的基础上，对享受公务员医疗补助、保健对象医疗补贴人员患冠心病等以下13种疾病的门诊治疗费用给予补助。医疗补助的报批手续，按照基本医疗保险门诊大病的有关规定执行，所需经费分别从公务员医疗补助、保健对象补贴的调剂金中列支。扩大公务员、保健对象门诊大病医疗补助病种范围： 1、冠心病； 2、高血压病Ⅱ期； 3、脑血管畸形，蛛网膜下腔出血，脑梗塞； 4、糖尿病； 5、甲状腺机能亢进症、减退症； 6、慢性支气管炎，肺气肿，肺间质纤维化，支气管扩张症； 7、慢性肾炎，肾盂肾炎，肾病综合症，泌尿结石； 8、慢性胃炎。慢性肠炎，慢性消化性溃疡； 9、慢性胆囊炎，胆石症； 10、心肌炎； 11、痛风； 12、慢性视神经炎，视网膜炎，老年性白内障，青光眼； 13、癫痫病。 参见：关于对享受公务员医疗补助保健对象医疗补贴人员患冠心病等疾病门诊治疗给予医疗补助的通知（青劳社[2002]43号） 发布日期： 2002年2月21日 执行日期： 2002年2月21日 |
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