| 问题 | 先天性疾病引发的一起保险纠纷案 |
| 释义 | 保险公司在接到本报转交的保户投诉后，立即调出保户的理赔案卷，力求使保户和媒体获得合理的理解 何女士最近遇到了一桩令人头疼的保险纠纷。5月18日，她在电话里告诉记者，她于2002年购买了金盛人寿盛世顺意两全保险，当2006年患有卵巢囊肿的她向金盛人寿提出理赔时，该公司却提出了拒赔。 那么，金盛人寿不赔的原因是什么?何女士的情况是否符合金盛人寿保险的理赔范围?为此，记者分别向金盛人寿和医学专家进行咨询。 身体不适 何女士说，在投保前，她的身体一直非常健康。2002年8月25日，经金盛人寿代理人周安国的介绍，何女士未雨绸缪为自己购买了金盛人寿的一款盛世顺意两全保险，附加险为金盛金体安康附加住院医疗保险等，每年缴费3万元左右。 2005年6月初，何女士试着去上海红房子妇产科医院检查是否能怀孕，医院检查一切正常。后来，何女士分析，因为其爱人经常出差在外，偶尔见面，没有怀孕也算正常，何女士也就没有放在心上。 同年7月，何女士换了新的工作单位，因为要尽快熟悉工作上的事务，加上应付10月份的考试，何女士每天白天紧张地工作，晚上熬夜看书。没过多久，何女士就觉得自己身体虚弱，出现一些不良症状。 何女士说，从不生病的她突然觉得自己身体状况与以前有很大差别，于是，8月25日，何女士再次前往上海红房子妇产科医院进行检查。何女士说，医院的检查报告显示，她患有卵巢囊肿达8公分，需要尽快做切除手术，可何女士担心做手术伤元气，于是何女士打算好好休息一段时间后再看是否有必要进行手术。过了一段时间，何女士腹部还是时有疼痛感，于是，她再次来到医院，在医院建议下，9月14日，何女士住进了红房子医院。 9月15日，何女士进行了手术。何女士告诉记者，住院期间，周安国在接到何女士电话后，前来医院进行核实。9月20日何女士出院，随即与金盛人寿联系理赔事宜，金盛人寿则表示，何女士的这次开刀住院不属于保险的理赔范围。 拒赔事由 何女士向记者提供了金盛人寿去年10月20日发出的拒赔说明的复印件。金盛人寿在该复印件上明确表示，“根据‘金盛金体安康附加住院医疗保险’，被保险人妊娠、流产、分娩及其所引致的并发症，金盛人寿不负给付保险金的责任。而根据被保险人所提供的索赔申请及相关医疗资料显示，此次住院为治疗原不孕症。公司因此不能核准您的索赔要求。” 对于金盛人寿的拒赔理由，何女士表示不能接受。她说，“对于不孕症的那次检查，医院已经明确我没有不孕症，只不过诊断卡上提到了我曾经做过不孕症的检查。况且，不孕症跟卵巢囊肿也没有直接关系。”[page] 何女士再次要求金盛人寿支付其理赔金，周安国对何女士表示，“金盛人寿的相关负责人看不懂医生所写的证明，要求医生重新再开一份证明才可以理赔。”但何女士认为，手术的主治医生已经把手术情况在出院小结上写得十分清楚，包括出院前金盛人寿要求主治医生填写的表格也已填好。金盛人寿提出重新开一张证明的要求，被何女士的主治医生拒绝了。该医生表示，保险公司所需要的情况已十分明确地写在了出院小结上。 一个月过后，何女士前去医院复诊，何女士向医生提起金盛拒赔一事，医生表示：“金盛拒赔的理由与卵巢囊肿手术住院是根本不相关的，比如说某人有一天肚子痛去医院检查才发现患有胃癌，不能说某人因为先看肚子痛，就可理解为治胃癌是为了治肚子痛，所以不给予理赔。这个解释不通。” 听完医生一席话，何女士再次找到周安国，希望金盛人寿能前来听医生的讲解证明。“可周安国说他当时在忙走不开，改天再来找医生问，之后给我答复。可等了很久了无音讯。”2005年12月中旬，何女士再次致电周安国，周安国在电话里称，金盛人寿在最后研究审批何女士的理赔事情，让何女士耐心等待。 事情原委 金盛人寿迟迟没有答复，何女士随即投书上海保险同业公会，希望“讨个说法”。在上海保险同业公会相关负责人的调解下，金盛人寿提出酌情补偿2000元。何女士拒绝了金盛人寿的这一做法，她认为，金盛人寿拒赔理由不成立，按照要求，金盛人寿应该给予7000多元的理赔金。 金盛人寿客户服务中心于3月7日发来通知书。何女士向记者提供了这封通知书的复印件，复印件上写着：“我们希望您能在彼此充分沟通、相互理解的前提下，认可通融处理的决定。但遗憾的是，您对我们的建议给予了拒绝。为此，特回函就您于2005年在红房子医院做的子宫纵膈切除手术相关的理赔申请回复如下：根据‘金盛金体安康附加住院医疗保险’合同第三条免除条款所示，被保人因先天性疾病住院;因不孕症导致住院的，本公司不负给付保险金责任。从以上的条款内容可以得知，此次您的手术应不属于金盛的理赔范围，现告知您本公司无法满足您的理赔要求。” 为了解金盛人寿的看法，记者随即致电周安国，他在电话里表示，“为了何女士理赔的事情，我已经跑了3次红房子医院，经过公司审核，关于先天不孕症等症状，公司一概不赔。”周安国表示，随后的一系列理赔事宜已转交金盛人寿理赔部刘艳彬女士。但记者尚未联系到刘艳彬。[page] 5月19日，金盛人寿相关部门致电记者，称公司在接到本报转交的投诉后，立即再度调出客户何女士的理赔案卷，力求使客户和媒体获得合理的理解。 以下是金盛人寿针对客户何女士的主要疑问所作的相应说明：据何女士提供的红房子妇产科医院的病历记录显示：何女士于2005年7月进行初诊的原因是“不孕”，同年9月入院治疗诊断是：“双输卵管通液”以及“子宫纵膈切除术”,未有任何关于卵巢囊肿的治疗;根据医学常识，纵膈子宫是一种先天性良性疾病，进行手术切除子宫纵膈的治疗目的，主要是针对不孕不育;金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款规定，被保险人因先天性疾病、或因不孕症导致住院的，公司不承担保险责任。因此何女士的本次住院治疗的目的和内容不符合合同规定，公司作出不予赔付的决定。 并且，金盛人寿向记者出示了何女士申请理赔时提供的病历卡和出院小结。出院小结上“手术名称”一栏确实写有“子宫纵膈切除”的字样。 金盛人寿不赔的关键理由就是，纵膈子宫是一种先天性良性疾病，属于金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款范围之内。纵膈子宫是否是一种先天性疾病，记者特别请教了一位资深妇产科医生，该医生向记者确认了“纵膈子宫是先天性疾病”这个事实。 |
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