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姓名
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身份证号[page]
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户籍户别
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□ 本市 (城镇/非城镇)户籍
□ 外省市 [page] (城镇/非城镇)户籍
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联系地址
及邮政编码
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省（市）[page] 市 区（县） 街道(乡镇)
居委(村) 路 弄 号 室 邮政编码
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户籍地址[page]
及邮政编码
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省（市） 市 区（县） 街道(乡镇)
居委(村)[page] 路 弄 号 室 邮政编码
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联系电话
（固定电话）
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联系电话
（移动电话）
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文化程度[page]
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政治面貌
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个人序号
（单位人员填写）
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缴费起始年月[page]
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缴费基数
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□ 参加城镇社会保险[page]
□ 参加小城镇社会保险
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□一般人员首次缴费 □征地人员首次缴费
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个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容[page]
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缴纳形式
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□个体工商户及其帮工 □自由职业者
□个人差额缴费 □非全日制从业人员(小时工)
□其他[page]
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缴费卡银行选择
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□上海银行 □工商银行
□农业银行 □浦东发展银行
□邮政储蓄银行 □上海农村商业银行[page]
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自由职业者、个体户及其帮工
医疗保险缴费比例选择
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□8％ □14％
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以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。[page]
本人签名（或盖章）： 填表日期： 年 月 日[page]
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