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问题	伪造篡改病历由谁认定
释义	一、伪造篡改病历由谁认定     （一）病历中关于时间的错误记载，一般不能认定为伪造、篡改病历。     对于时间的错误记载，如出人院时间、手术时间、麻醉时间、其他采取医疗措施的时间，虽然记录的时间与事实存在出入，但通常能够有其他记录可以佐证正确的时间，不符合人为刻意作假的一般常识，如果可以作假，应当更改病历中所有相关的时间记录，保持相对的一致性，且对于这些问题，一经患者一方提出，医疗机构往往当庭承认对方所述事实，故此类病历中的瑕疵，一般不能作为认定医疗机构伪造、篡改病历的依据。     （二）时间记录影响到医疗行为的评判，可认为为伪造、篡改病历     对于相关时间记录，影响到医疗行为得当与否的判断，医疗机构又否认患者一方提出的异议，后经查证异议成立的，则应综合考虑案情，判断能否成为医疗机构伪造、篡改病历的依据。     （三）对于时间记录上的分歧，有些属于主观判断上的差异，亦不能作为医疗机构行为不当的依据。     例如手术时间长短的问题、相关症状出现的时间问题，原告提出的异议均难以认定被告的行为不当。     对于违反病历书写规范的行为，可作为医疗机构在书写病历方面行为不当的证据材料，但是否达到认定伪造、篡改病历行为的证明程度，应结合案情综合考虑。     （四）常见的违反病历书写规范的行为及法律后果     有采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹的行为。该类行为是相关病历书写规范中明确规定应当禁止的行为，且该行为在客观上可能导致原有字迹不能辨认，即相关事实真相无法查明，故可佐证医疗机构行为存有不当之处，但能否以此推定医疗机构伪造、篡改病历，应当结合具体的案情综合考虑，有些情形可以认为医疗机构系伪造篡改病历，可推定其过错行为导致损害后果发生。并承担相应的民事赔偿责任；而有些情形则仅能认定为病历书写不规范，由卫生行政管理部门对相关行为予以处罚。     （五）病历不真实，患方是否可以拒绝鉴定     对于病历的瑕疵问题，法院可以决定是否启动评估程序，　交由司法鉴定机构评判病历的瑕疵内容是否对事故责任认定有实质性影响，而启动这个程序通常无需患者一方的配合，因为提交给鉴定机构的鉴定材料主要为瑕疵病历以及患者一方就病历提出的质证意见，而患者一方的质证意见在庭审中已有表述，　故即便患者一方拒绝配合鉴定程序，亦不影响病历瑕疵评估程序的进行。     需要特别说明的一点是，是否需要启动瑕疵　病历的评估程序，关键在于司法裁判者运用自由裁量权后，能否对瑕庇病历的性质问题，得出内心确信的判断。     医疗纠纷律师认为：如果通过行使自由裁量权，能够认定病历的瑕疵属于伪造、篡改行为，则可依据《侵权责任法》第５８条或是举证规则之相关规定，推定医疗机构对患者的损害后果具有过错；如果通过行使自由裁量权，不能确信病历的瑕疵属于伪造、篡改行为，则可启动司法鉴定程序对瑕疵病历进行评估，借助专业力量明辨是非。            二、影响病历真实性的因素     病历作为医疗损害赔偿诉讼中的关键证据，其真实性是非常重要的。然而，由于各种原因，医疗机构及其医务人员可能会做出影响病历真实性的事情来，主要有以下情况。     （一）病历质量管理环节导致病历失真。病历质量控制人员发现病历书写不符合规范要求，尤其是不符合医疗机构评审提出来的病历质量评审标准的要求，有明显的缺项、漏项，为了保证病历符合相关标准的形式要件，要求医护人员修改病历、完善病历，甚至伪造病历或者病历中的一部分，造成病历部分失真。     （二）医务人员工作态度不严谨，询问病史、观察病情不仔细导致的病历失真。在病历书写中将没有询问到的情况写入病历，应付上级医师的检查和交差。主要发生在病史采集上，如既往史、个人史、家族史、婚育史以及系统回顾上，造成部分病历失真。     （三）医护人员的医疗经验、技术水平导致的病历失真。主要是医师询问病史能力差；在检查病人身体方面，不会做临床检查，因而体格检查中没有反映出病人已经出现的体征；病程记录中，对于病人已经发生的病情变化不能观察到；记不下上级医师的查房记录；对辅助检查资料不会分析、判断，因而判断结论失误。     （四）发生医疗纠纷后，医疗机构或者其医务人员害怕承担责任而涂改、伪造病历。这种情况虽然不多见，仅仅发生在个别的医院和个别医务人员身上，但影响很坏，危害很大。对病历的真实性的影响虽然只是篡改部分，但是难以判断哪一部分被篡改。     三、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定     电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范（试行）》第４条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运用于医疗服务活动，不能因而法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。但电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明力。     （一）对于电子病历而言，如果医疗机构采用完全电脑化管理，并且有相应的防篡改功能，能够在发生诉讼时及时打印、封存相关资料，这样的电子病历仍然有效。否则诉讼进行之后医疗机构再提交电子病历，无论是硬盘、软盘、光盘还是磁带，由于医疗机构可以单方面任意修改，其真实性难以认定。     （二）计算机打印病历是目前很多医院经常采用的计算机管理病历的手段，只要医疗机构是实时打印，或者是发生医疗纠纷是立即打印并封存的，病历的真实性应当确认。不过，我们建议医疗机构对于病历中医护人员署名的地方应当有亲笔签字，而且应当用“蓝黑墨水、碳素墨水”签名，这样符合《病历书写基本》第４条的要求。     以上就是法律网小编为您详细介绍的关于伪造篡改病历由谁认定的相关内容，综上所述小编提醒您，所以其实生活中的话对于病历的核实并不复杂，一般的情况下，我们采取常用的核实方法就可以核实出病历的真假了。若您还有什么法律疑问，建议咨询法律网专业律师。          引用法条：     [1]《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条
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