| 问题 | 意外伤害花费万元保险索赔 |
| 释义 | 伍某某以自己为被保险人与某保险公司分别于2003年5月、7月签订了两份人寿保险合同(附加意外伤害保险)和一份意外伤害保险合同。 2003年8月11日至2003年8月14日，伍某某因右眼遭受了穿孔伤并化学伤在医院进行手术和治疗，共支付医疗费10596元。后经人民检察院法医门诊鉴定，其损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第4级第6款的规定。 伍某某向保险公司提出意外保险金索赔。保险公司认为，伍某某不能提供受伤的具体地点及知情人的联系方式，虽经努力仍未核实到有利于伍某某主张的意外伤害证据，且伍某某也不能提供证据证明其受伤的时间及经过，因此无法对此次事故进行认定。故将理赔资料悉 数退还，待补充新的证据后再行理赔。 伍某某不服上述处理，诉至法院要求保险公司支付保险金合计236496元，并承担本案的诉讼费用。 一审 一审法院认为，伍某某与保险公司签订的人身保险合同为双方真实意思表示，合法有效。合同约定保险公司承担保险赔偿责任以被保险人遭受意外伤害为前提。伍某某提交的证据只能证明其右眼受伤害的结果，而不证明意外的事实。 关于由谁对伍某某的意外伤害承担证明责任的问题，基于诚实信用原则和公平原则，伍某某不能免除其对致害物体及伤害地点等的主张责任。因为对致害物体及伤害地点的主张判断不属其申请保险金时的能力限制范围，只有伍某某对致害物体为何物，伤害地点在何处等提出了主张，保险公司才能从不同角度对意外伤害承担举证责任，否则将加大保险公司的举证难度，妨碍保险公司举证责任的承担。由于伍某某在本案中未尽其主张责任，违背了诚实信用原则，其诉讼请求应不予支持。 伍某某对一审判决不服提出上诉。 二审 二审法院认为，伍某某在伤害事故发生后，已依保险合同的约定向保险公司申请赔偿，并在保险公司进行理赔核实时详细陈述了伤害发生的时间、地点、具体经过等，同时提供了法医门诊出具的其损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表)相关规定的材料，根据《保险法》第23条，伍某某在申请赔偿时应承担的举证责任已经完成。 保险公司在受理了赔偿申请后，依法应审查该赔偿申请是否属于其保险条款中的责任免除的范围，若不存在保险条款中责任免除的情形，则应依法予以理赔。保险公司主张责任免除，根据(关于民事诉讼证据的若干规定》第7条的规定，应承担相应的举证责任。保险公司未依法举证，对其免贵的主张不予支持。若保险公司认为伍某某的损害不属于意外伤害而是其它原因产生的，这并不影响保险公司依法作出赔偿后，在主动调查并查明事实真相的情况下，根据(保险法)第28条、第67条的规定为依据确定行为性质的基础上，根据(保险法)第28条第4款、第138条的规定，涌过有关部门追究相关行为人的责任。 综上，原判认定事实清楚，但举证责任分配不公，导致处理不妥，故依法撤销一审判决，由保险公司承担保险金给付贵任及诉讼费用。 理赔规则 如以上案例所示。保险金申请人与保险公司之间对保险事故的证明责任应该如何承担.是保险纠纷中经常会遇到的问题。对该问题，笔者认为可以从(保险法)的规定本身进行考察。(保险法)22条至25条对保险理赔规则进行了具体的设置： (1)保险事故发生之后，由投保人.被保险人或者受益人及时通知保险人; (2)索赔时，由受益人向保险人提供相关的材料证明事故的性质、原因及损失程度等等; (3)保险人根据受益人的申请及时作出核定并将核定结果及时通知申请人，同时根据核定的结果及时履行给付保险金的义务。 根据(保险法)规定的上述理赔规则.保险人所履行的·辕定’以及给付义务建立在保险垒受益人行使受益权的基础上。而受益权的行使.要求申请人就事故的厩因，性质以及损失程度尽到证明责任。因此，(保险法)关于理赔规勋的设计客观上要求保险金申请人应该对保险事故的原因，性质以及所导致的损失结果承担证明责任。 而从(保险法)第26条“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请柬和有关证明，资料之日起六十日内.对纂赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低额颤先予支付;保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差 额”的规定看也印证了这一点。 在具体证明责任的承担上。申请人必须就事故的结果以及事故发生的具体情况 |
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