车辆
    

牌子
    

牌照
    

号码
    

用
    

途
    

吨位
    

或
    

座位
    

车辆损失险
    

第三者责任险
    

保险费合计
    

保险
    

金额
    

费
    

率
    

保险
    

费
    

基本保
    

险 费
    

固定保
    

险 费
    

总保险金额：人民币（大写）
    

地 址：
    

电 话：
    

联系人：
    

开户银行 单位签章
    

及帐号
    

年 月 日
    

保险费总数：人民币（大写）
    

自 年 月 日 时起
    

保险期限 个月
    

至 年 月 日二十四时止
    

注意：本投保单在未经保险公司同意
    

或未签发保险单之前，不生保险效力