身份证号码
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姓名
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性别
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年 月 日
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民 族
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婚姻状况
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□1.已婚 □2.未婚
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文化程度
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□1.博士及以上 □2.硕士 □3.本科 □4.大专
□5.高中 □6.中专 □7.技校 □8.初中及以下
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职业资格等级
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□一级（高级技师） □二级（技师） □三级（高级工）
□四级（中级工） □五级（初级工）
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家庭住址
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联系电话
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邮政编码
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变更地址
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联系电话
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邮政编码
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原工作单位
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□1.企业(□国有 □集体 □股份合作 □联营
□有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资
□港澳台投资 □私营 □其它)
□2.事业 □3.社会团体 □4.个体 □5.其它
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参加工作时间
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失业时间
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失业原因
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□合同期满 □辞退或辞职 □其他
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单位(个人)缴纳失业保险费时间
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姓 名
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关 系
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工作单位或学习单位
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备 注
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注：以上由审领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“Ⅴ”。
失业保险金享受期限为 个月，每月 元；医疗补助费每月 元。
自 年 月起至 年 月止。
经办人：
年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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注：以上栏目由负责办理审领登记的经办机构填写。
XXXXXXXXXXX 厅（局）印制 填表日期 年 月 日