| 问题 | 背书不是标准条款 |
| 释义 |
上海市高级人民法院7月20日宣布，2015年，法院将不支持被保险人对超出“医疗保险标准条款”的损害赔偿的索赔——在a v.B保险公司财产保险合同纠纷案中，通过背书达成的保险合同的特殊条款不标准保险人无需履行及时、明确的解释义务。争议合同条款明确规定，医疗费用的支付按照当地基本医疗保险（或工伤保险）的有关规定确定。本协议明确无歧义，申请人受其约束。保险人应当按照基本医疗保险的标准，按照核定的医疗费用进行赔偿。实际医疗费用超过基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，人民法院不予支持被保险人的超额索赔。2012年5月25日，原告a以上海bx90**出租车的名义，向被告B保险公司投保了客运承运人责任险，每人责任限额为人民币50万元。保险单、保险单、背书专用条款中载明，本保险单中人身伤亡医疗费用按照当地基本医疗保险（或工伤保险）的有关规定进行调整和补偿。 同年9月20日，车内发生交通事故，造成车内外籍乘客C受伤，送医院急救。另一起案件经法院审理后，甲方判决赔偿伤者医疗费26300.20元。2014年1月29日，甲方支付了赔偿金。因甲方拒绝向B保险公司申请理赔，甲方提起诉讼，要求B保险公司支付保险赔偿金26300.20元。 在庭审中，B保险公司向法院提交了医疗费用审计表和药品部分核定的医疗保险价格，以证明伤者的医疗费用数额。根据医疗费用审计表，伤者治疗费用总额为27298.20元，B保险公司减少的金额为2318元。其中，滇美仑、羟考酮、布洛芬胶囊属于医保范围，未降低；氟比洛芬注射液因“术后镇痛、癌症镇痛、工伤保险有限”而属于医保范围，已全额降低；对DDM急诊就诊进行了评估和管理，3M透明敷料全部减少；尿常规分析、头颅CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线片、静脉注射护理费、中级护理、CBC全血计数、LNR凝血酶时间等部分减少活化凝血活酶时间、基础代谢、肝功能检查等项目按B保险公司核定金额扣除。 同时发现，根据《上海市基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）》，氟比洛芬注射是医疗保险的限定支付项目，限定范围为“术后镇痛、癌症镇痛、工伤保险”；根据《上海市医疗机构医疗项目及价格汇编（2010年版）》，尿常规分析收费标准，头部CT检查（平扫）、胸部CT检查（平扫加增强）、X线、CBC全血计数、LNR凝血酶时间、部分活化凝血活酶时间等项目与B保险公司核定金额基本一致；中级护理、DDM就诊没有明确统一的收费标准急诊科进行评估管理，3M透明敷料、静脉注射护理费、基础代谢、肝功能检查等项目。2014年10月23日，上海市虹口区人民法院作出（2014）武洪民（商）初字第401号民事判决：保险公司B向保险公司A支付保险费7186.20元，双方均未提起上诉，判决已发生法律效力。法院认为，背书中的特别条款是双方同意补充基本条款，而不是格式条款。本案涉及的保险单、保险单、背书中的专用条款均明确，医疗费用的赔偿按照当地基本医疗保险（或工伤保险）的有关规定确定。协议明确，申请人也签字确认。视为原告知悉专用条款并受其约束。 《上海市基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（2010年版）》和《上海市医疗机构医疗项目及价格征收（2010年版）》是上海市现行有效的基本医疗保险医疗费用支付规范性文件，可作为《上海市基本医疗保险医疗费用支付规范性文件》使用确定医疗保险费用的依据。B保险公司核定的医疗费用中，特米兰、羟考酮、布洛芬胶囊、氟比洛芬注射液、尿常规分析、头颅CT（平扫）、胸部CT（平扫加增强扫描）、X线片、CBC全血计数、LNR凝血酶时间的核定标准和金额，部分活化凝血活酶时间等项目符合基本医疗费用支付标准，且金的金额为100%，金额为2198元，经法院确认。第二保险公司对中级护理、DDM急诊就诊、3M透明敷料、静脉注射护理费、基础代谢、肝功能检查等项目的考核管理没有明确依据，扣除方式没有统一标准，故法院不予支持，应按实际医疗费用赔偿，赔偿金额4988.20元。总金额为7186.20元。原告主张的超出基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的其他费用，超出合同约定的赔偿范围，法院不予支持。在商业三方责任保险、交通强制保险、补偿医疗保险等合同中，经常出现“按照当地基本医疗保险的有关规定调整赔偿金”的条款。但事故发生时，当事人往往选择进口药品和自费药品进行医疗。在保险索赔阶段，当事人往往要求按实际用药情况缴纳保险费，而保险人主张按约定的“医保标准”计算费用，由此引发纠纷。《保险法》及其司法解释对此类规定的效力没有作出明确规定。司法实践中出现了不同的观点和做法，对当事人的权益影响很大。“医疗保险标准”条款的实质是保险赔偿金计算方法条款，即根据事故发生后的损失计算保险赔偿金的标准和方法条款。当事人以背书的形式将该条款纳入合同时，由于背书是双方协商达成的特殊协议，该条款不是格式条款，保险人无需履行及时、明确的解释义务。保险合同约定保险人按照基本医疗保险标准核定医疗费用的，被保险人支付的医疗费用超过基本医疗保险范围内同类医疗费用标准的，如果被保险人或受益人要求保险人支付超出部分，法院将不予支持。在本案中，法院综合考虑了保险的特点、保险市场规律以及对被保险人利益的保护，取得了较为公平合理的效果。你知道吗 |
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