甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
（一）甲方患有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，自愿到乙方医院医治。
（二）乙方承诺治愈甲方上述疾病，治疗费用合计＿＿＿＿＿＿＿＿元（包括诊断，治疗，医药费用），该款甲方需在＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿日付清。
（三）甲方的权利和义务
1、甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
2、甲方上述疾病自（乙方）面诊断之日起，在双方约定的时间内未治愈的，甲方可享受乙方免费治愈为止。
3、甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁忌：烟酒，辛辣，禁房事＿＿＿＿＿＿年。
（四）乙方的权利和义务
１、乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
２、乙方保证甲方所患疾病在本协议签订之日起＿＿＿＿＿＿＿＿个月内不复发或者无上述疾病阳性，如达到上述标准即视为甲方所患疾病已痊愈。
（七）本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收取医疗费后，本协议失效。
（六）本协议一式两份，甲，乙双方各一份。
甲方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签字）
乙方：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（签字）
日期：＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿日
二、格式条款的特征有哪些
从格式条款的产生原因来看，其具有如下特征：
1、单方制定、不可协商。格式条款的使用者预先将自己的意思表示于文字，与之缔结合同的相对方并不参加合同条款的制定，也没有进行协调的余地，而只能对之表示全部接受或者全部不接受。
2、规格化、定型化。从合同内容方面来说，格式条款的内容为一个整体，不允许变更，除了缔约时间、对方当事人和标的数量等，合同双方主要的权利义务都已经定型化。格式条款一经制定出来，就会在较长的时间内保持稳定，对所有不特定人同等对待。
3、对象广泛、重复使用。适用对象的广泛性是指当事人一方将其预先拟定的格式条款适用于与其交易的所有同类交易对象，即只要这些对象与其交易，都以该格式条款作为基础。反复使用，是指在一定时期内多次使用该格式条款，而不是为某一次或几次特定的交易而专门拟定的条款。
三、医疗合同的种类
医疗服务合同根据诊疗目的和内容的不同，可以分为四种类型：
1、一般医疗服务合同，一般医疗服务合同是以疾病的诊断治疗为目的的合同。一般医疗服务的内容包括门诊、住院和手术治疗。
2、健康检查合同，健康检查合同是以早期发现疾病或了解健康状况为目的，而约定由医方对相关项目予以检查的合同。
3、实验性医疗服务合同，医疗服务需求者并无健康上的问题，而接受医疗服务提供者提供的医疗服务的合同。
4、其他性质的医疗服务合同，随着医疗技术的发展，许多医疗领域的发展范围，医疗服务合同的范围已大大超越了以诊疗为目的。例如整形手术、变性手术、非治疗性堕胎手术、安乐死等。
根据法律规定，格式条款当事人为了重复使用而预先拟定、并在订立合同时未与对方协商的条款，具有普遍的使用价值。以上便是法律网小编为大家带来医疗合同协议书格式条款有哪些的相关知识。若大家还有其他疑问亦或是其他问题，欢迎咨询法律网。
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