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申诉状 申诉人：(写明基本情况,如已被羁押的，写明何时被何机关羁押于何处) 申诉请求 (写明所要申诉的具体请求) 事实与理由 阐述人身被侵犯的事实，引证出申诉所依据的法律依据等或阐述强制措施违反法定程序等
申诉人：
年 月 日
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