一、工伤私了协议书范本
协议人：xxxxx厂（以下简称甲方）
协议人：XXX（以下简称乙方）
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计XXX元整（小写）；
2、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
3、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
4、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
5、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
二、工伤私了协议的注意事项有哪些
1、协议签订前是否有申请工伤认定。工伤事故赔偿协议解决前，应先进行工伤认定。进行工伤认定的主要目的是对该起事故定性，明确该事故双方的权利与义务。
2、协议签订前是否有进行劳动能力鉴定。职工的劳动能力的鉴定结果直接影响到职工的工伤保险赔偿标准及待遇。在签订赔偿协议书前，职工可申请劳动能力鉴定来确定职工应得的赔偿金额。
三、工伤私了可以反悔的情形有哪些
1、已经经过工伤认定和劳动能力等级评定，达成工伤私了协议。这种情形之一，经过工伤认定和劳动能力等级评定，工伤职工或其近亲属的工伤保险待遇请求权是确定的，而并非不确定，如果当事人双方已经知悉工伤认定的结论和劳动能力等级，且对工伤保险待遇的赔偿标准了解的情况下，作出工伤私了的协议应当认定为有效合同，承认其法律效力。
2、未经过工伤认定或劳动能力等级评定，达成工伤私了协议。
以上就是法律网小编为大家介绍的关于工伤私了协议书范本的相关内容。工伤还是私了会比较好，这样方便、快捷，但为了以后双方发生什么纠纷，所以还需要签订协议书，万不得已的时候才能走法律这条途径，这个比较耗费时间和精力。
引用法条：
[1]《工伤保险条例》
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