| 问题 | 保单扯出纠纷案 |
| 释义 | ●人寿保险两天后，女儿便因脑瘫救治，投保人提请赔偿； ●保险公司拒绝赔偿，双方走上法庭，唇枪舌剑展开辩论； ●如何让您签下的保单真正保险，请您牢记保险诚信原则。 保单不保险了？ 1997年5月14日，建行洛阳分行干部王利明在中保人寿保险有限公司洛阳分公司业务员的动员下，为其女儿王雯琪办理了一份66鸿运保险（B）型的人身保险，作为女儿的周岁生日礼物，保险金额为1000元，保险责任起止时间为1997年5月14日12时至2057年5月14日12时。 仅两天后，王雯琪在她一岁生日的当天下午突发高烧，并伴有剧烈抽搐，被家人送入洛阳市妇幼保健院救治，一周后痊愈出院，院方诊断意见为“急性上呼吸道感染伴高热惊厥，头小畸型”。王利明遵医嘱，又到洛阳市正骨医院为女儿做了CT检查，被诊断患了脑瘫。5月29日，在洛阳市妇幼保健院大夫的建议下，王利明又带女儿来到河南省妇幼保健院求医，被诊断为“脑发育不全，脑萎缩，脑性瘫痪”。 王利明在女儿被确诊为脑瘫后，便向保险公司提出赔偿申请。因为他同保险公司所签的66鸿运保险（B）型保险合同第28条第3款规定：中枢神经或胸、腹部脏器极度障碍，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全须他人扶助的，为身体高度残疾。 同时，该合同第8条第4款中又规定，在合同有效期内，被保险人因意外伤害造成身体高度残疾，或在本合同生效或复效一年后因疾病造成身体高度残疾时，本公司按投保单所载保险金额的20倍给付身体高度残疾保险金（但该项保险以给付一次为限）…… 王利明认为女儿得了脑瘫造成身体高度残疾，而且女儿是在保险合同生效后得病的，保险公司应该承担保险责任。但保险公司却以王利明对合同条款意思曲解为由拒绝赔偿，王利明遂代女儿向洛阳市河南人民法院提起诉讼。 保单还是保险！？ 保险公司提出，按保险合同中第8条第4款之规定，只有在合同生效或复效一年后，被保险人因疾病造成身体高度残疾时，公司才能予以赔偿，其中“合同生效或复效一年后”所指的含义为“生效一年后或复效一年后”，而王雯琪在合同生效仅两天就发生保险事故，故不符合保险条款规定的情况，不应给予赔偿。但王利明认为保险条款中的“一年”，仅指复效并非指生效一年后，而应是“生效后或复效一年后”。 正是由于对此条款表达意思的理解有歧义，双方各执一词，争论不休。 此案的核心问题，首先是合同是否生效问题。我国原《经济合同法》有明确规定：当事人双方就经济合同主要条款经协商一致，经济合同就成立了。《保险法》第12条也规定：保险人按照约定时间开始承担保险责任。 而保险合同中约定条款中“生效或复效一年后”中的复效又指什么？ 法律界认为，投保人因不能如期交付保险费而导致合同效力中止或失效后，可以在一定条件下要求恢复原保险合同的效力，即复效。我国《保险法》第57条规定：投保人超过规定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复…… 对比一下我国《保险法》中有关生效和复效的规定，可以看出第28条保险条款中“合同生效或复效一年后”，不能理解为“生效一年后或复效一年后”。同时，本案中保险合同条款是由保险公司单方面制订的，投保人同意则合同成立，不同意合同便不成立，这种合同在法律上称之为格式合同。 根据原《经济合同法》有关原则，对格式合同中有关条款理解不统一时，应作出不利于提供格式合同一方的解释，这是出于对弱者的保护而规定的。据此，该条款应理解为“生效后或复效一年后”。 于是，洛阳市老城区人民法院作出一审判决，认为保险公司提出合同生效一年后，被保险人因病造成身体高度残疾时才予以赔偿的主张是对保险条款含义的曲解，判决保险公司一次性赔偿原告身体高度残疾保险金2万元。 判决书送达后，保险公司不服，又向洛阳市中级人民法院提起上诉。法院依法组成合议庭，其审理结果与一审判决大相径庭。该判决撤销了一审判决，驳回王雯琪诉讼请求，一审与二审诉讼费合计1500元，均由王雯琪负担。 两份判决为何会有如此大的差距？ 该案二审法官为记者出示了他们三赴郑州取得的一份证据：1997年6月20日，王雯琪在河南省妇幼保健院以“运动功能受限11个月”为主诉入院。11个月前，家长已发现患儿左上肢外旋，6个月不会坐，扶走双下肢呈“剪刀步”，1岁时不会坐、不会说单字…… 二审认为，依据上述证据可认定，王利明在为其女投保、与保险公司签订保险合同时，对女儿身体出现的非正常状况应已知晓。 二审认为，王利明没有履行投保人应当承担的如实告知义务，使保险公司在误认为王雯琪身体健康状况下承保。因此，保险公司要求解除双方当事人之间的保险合同，驳回王雯琪诉讼请求的上诉理由成立，应予以支持。 仅因为没有如实告知身体情况，而导致保险合同失效，这是违背了《保险法》最大诚实信用原则的结果。 只有这样才保险 我国《保险法》认为：保险危险是不确定的，保险人主要是依据投保人对保险标的的告知和保证来决定是否承保和保险费的大小。除有关身体健康的情况外，我国的人身保险合同中一般还列有保险人的年龄情况。投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人同样可以解除合同……从这些详之又详的条款中，可以看出最大诚信原则在保险关系中的重要地位。 本案中，王有隐瞒女儿病情也许并非故意，而且女儿患脑瘫的事实也值得同情，但法律是无情的。这一切明明白白地告诉人们：保险保的是生活预料不到的危险，但这种预防万一是建立在双方诚实信用的基础之上。 目前，由于保险业在我国尚未发展成熟，再加上投保人有意或无意的疏忽，因保险引发的纠纷日趋增长。为了避免自己也陷入保险纠纷，除了要求保险业的自身完善，人们也应该在决定投保时，用法律来检验自己的行为，只有这样才能保证自己的保险利益，使签下的保单真正保险！ 引用法条： [1]《中华人民共和国保险法》 [2]《中华人民共和国保险法》第五十七条 [3]《中华人民共和国保险法》第二十八条 [4]《中华人民共和国经济合同法》 |
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