| 问题 | 人寿保险实务 |
| 释义 | 人身保险是指以人的生命(或寿命)或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至规定时点时保险人给付保险金的保险。从定义可以看出：第一，人身保险的保险标的是人的生命或身体。 以生存和死亡两种状态存在。当人的身体作为保险保障的对象时，是以人的健康状况、生理机能和劳动能力(即人赖以谋生的手段)等状态存在。第二，人身保险的保险事故包括生、老、病、死、伤和残等多个方面， 人身保险包括人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。 第一节人寿保险概述 一、人寿保险的概念 人寿保险是人身保险主要的和基本的险种。 (一)生命风险的客观性与可保性 1.风险是可以预测的。 2.损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小。 3.有众多的同类暴露单位。 4.损失发生是不可预料的。 (二)损失均摊、均衡保费 保险学原理中的损失均摊是指将少数人的损失由多数人承担(均摊)，这是保险经营的基本原理，而人寿保险中的损失均摊有其特殊含义。 这种按照各年龄死亡率计算而得的逐年更新的保费称为自然保费。如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为： 某年龄自然保费X(1+利率)=保额X此年龄死亡率 某年龄自然保费= 均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。 (三)风险同质性 影响风险同质性的因素很多，主要包括：年龄;性别;职业;健康状况;体格;居住环境;家族病史;生活习惯;以往病史;个人爱好等。 二、人寿保险的特点 (一)生命风险的特殊性 死亡率是相对稳定的。所以在寿险经营中的巨灾风险较少，寿险经营的稳定性较好。因此，在寿险经营中对于再保险的运用是相对较少的，保险公司一般只对大额的或次标准体保险进行再保险安排。 (二)保险标的的特殊性 人寿保险的保险金额是由投保人和保险人双方协商确定的。通常考虑两个方面的因素：一是被保险人对人寿保险的需要程度;二是投保人缴纳保费的能力。 (三)保险利益的特殊性 1.保俭利益一般是无限的。在实际中，人寿保险的保险金额要受投保人的缴费能力的限制。在某些特殊情况下，人寿保险的保险利益有量的规定性。例如债权人以债务人为被保险人投保死亡保险，保险利益 以债权金额为限。[page] 2.只要投保人在投保时对被保险人具有保险利益，此后即使投保人与被保险人的关系发生了变化，投保人对被保险人已丧失保险利益，并不影响保险合同的效力，发生了保险事故，保险人仍给付保险金。 (四)保险金额确定与给付的特殊性 人寿保险是定额给付性保险。 人寿保险不适用补偿原则，所以也不存在比例分摊和代位追偿的问题。同时，在人寿保险中一般没有重复投保、超额投保和不足额投保问题。 (五)保险期限的特殊性 人寿保险合同往往是长期合同，保险期限短则数年，长则数十年或一个人的一生。这种长期性的特点使寿险具有特殊性。 1.利率因素。 2.通货膨胀因素。通货膨胀是经济发展很难避免的一种经济现象，传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付， 3.预测因素的偏差。 第二节普通型人寿保险 一、定期寿险 定期寿险指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为固定年限的人寿保险。 二、终身寿险 终身寿险指以死亡为给付保险金条件，且保险期限为终身的人寿保险。终身寿险是一种不定期的死亡保险，即保险合同中并不规定期限，自合同有效之日起，至被保险人死亡为止。也就是保险人对被保险人要终身负责，无论被保险人何时死亡，保险人都有给付保险金义务。终身保险的最大优点是可以得到永久性保障，而且有退费的权利，若投保人中途退保，可以得到一定数额的退保金。按照缴费方式分类，终身保险的种类包括：普通终身保险，即保险费终身分期交付;限期缴费终身保险，其保险费在规定期限内分期缴付(缴纳期限可以是年限，也可以规定缴费到某一特定年龄)，期满后不再缴付保险费，但仍享有保险保障;趸缴终身保险，在投保时一次全部缴清保险费，也可以认为是限期缴费保险的一种特殊形态。 三、两全保险 两全保险指在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件的人寿保险。两全保险也称为生死合险，是指将定期死亡保险和生存保险(生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存未给付保险金条件的人寿保险)结合起来的保险形式。 两全保险是储蓄性极强的一种保险，两全保险的纯保费由危险保险费和储蓄保险费组成， 四、年金保险 年金保险指以生存与否为给付保险金条件，按约定分期给付保险金，且分期给付保险金的间隔不超过一年(含一年)的人寿保险。年金保险的主要形态有下面几种。[page] (一)趸缴年金和期缴年金 按缴费方式划分，年金保险可以分为： (二)个人年金、联合年金、最后生存者年金、联合及生存者年金 按被保险人数划分，年金保险可以分为： 1.个人年金。 2.联合年金。 以两个或两个以上的被保险人均生存作为年金给付条件的称为联合年金，即是说，这种年金的给付，是在数个被保险人中头一个死亡时即停止其给付。 3.最后生存者年金。 4.联合及生存者年金。 (三)定额年金、变额年金 按给付额是否变动划分，年金保险可以分为： 1.定额年金，每次按固定数额给付的年金称为定额年金。这种年金的给付额是固定的，不随投资收益水平的变动而变动。 2.变额年金，年金给付按资金账户的投资收益水平进行调整。这种年金的设计用来克服定额年金在通货膨胀下保障水平降低的缺点。 (四)即期年金、延期年金 按给付开始日期划分，年金保险可以分为： 1.即期年金。合同成立后，保险人即行按期给付年金，这种年金称为即期年金。 2.延期年金。合同成立后，经过一定时期或达到一定年龄后才开始给付的年金称为延期年金。 (五)终身年金、最低保证年金、定期生存年金 按给付方式(或给付期间)划分，年金保险主要包括： 1.终身年金。年金受领人在有生之年一直可以领取约定的年金，直到死亡为ij二，这种年金称为终身年金。 2.最低保证年金。为了防止年金受领人早期死亡而过早丧失领取年金的权利，于是产生了最低保证年金。最低保证年金又分为两种：一种是确定给付年金，即规定了一个最低保证确定年数，在规定期间内无论被保险人生存与否均可得到年金给付。另一种是退还年金，即当年金受领人死亡而其年金领取总额低于年金购买价格时，保险人以现金方式一次或分期退还其差额。 3.定期生存年金，即年金的给付以一定的年数为限，若被保险人一直生存，则给付到期满;若被保险人在规定的期限内死亡，则年金给付立即停止。这种以被保险人在规定期间内生存为给付条件的年金称为定期生存年金。 第三节新型人寿保险业务 一、分红保险 (一)分红保险的概念 分红保险是指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按一定比例，向保单持有人进行分配的人寿保险产品。 分红保险采用固定费用率的，其相应的附加保费收入和佣金、管理费用支出等不列入分红保险账户;采用固定死亡率方法的，其相应的死亡保费收入和风险保额给付等不列入分红保险账户。[page] (二)分红保险的主要特点 1.保单持有人享受经营成果。 目前，中国保监会规定保险公司应至少将分红业务当年度可分配盈余的70%分配给客户。 2，客户承担一定的投资风险。 3.定价的精算假设比较保守。寿险产品在定价时主要以预定死亡率、预定利率和预定费用率三个因素为依据， 4.保险给付、退保金中含有红利。 (三)保单红利 1.利源。 分配的数额称之为可分配盈余。盈余(或红利)的产生是由很多因素决定的，但最为主要的因素是死差益、利差益和费差益。 (1)死差益。对于以死亡作为保险责任的寿险，死差益是由于实际死亡率小于预定死亡率而产生的利益。 (2)利差益。当保险公司实际投资收益率高于预定利率时，则产生利差益。 (3)费差益。是指公司的实际营业费用少于预计营业费用所产生的利益。 除了以上三个主要来源以外，还有其他的盈余来源：失效收益;投资收益及资产增值;残废给付、意外加倍给付、年金预计给付额等与实际给付额的差额;预期利润。寿险合同中途失效时，保险公司支付给保单持有人的解约金小于保单所积存的资产份额。 2.红利分配。(个人分红保险精算规定)中要求：红利的分配应当满足公平性原则和可持续性原则;保险公司每一会计年度向保单持有人实际分配盈余的比例不低于当年可分配盈余的70%;红利分配有两种方式： (1)现金红利。现金红利分配指直接以现金的形式将盈余分配给保单持有人。保险公司可以提供多种红利领取方式，比如现金、抵缴保费、累积生息以及购买交清保额等。采用累积生息的红利领取方式的，红利累积利率的有效期至少为6个月。 (2)增额红利。增额红利分配指在整个保险期限内每年以增加保额的方式分配红利，增加的保额作为红利一旦公布，则不得取消。采用增额红利方式的保险公司可在合同终止时以现金方式给付终了红利。 二、投资连结保险 (一)投资连结保险的定义 在我国，投资连结保险是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。投资风险完全由投保人承担。 投资连结保险产品的保单现金价值与单独投资账户(或称“基金”)资产相匹配，现金价值直接与独立账户资产投资业绩相连，没有最低保证。 (二)投资连结产品的主要特征 1.投资账户设置。 2.保险责任和保险金额。[page] 3.保险费。 4.费用收取。 投资连结保险产品仅可收取以下费用：初始费用，买人卖出差价，风险保险费，保单管理费，资产管理费，手续费，退保费用 三、万能保险 (一)万能保险的含义 万能保险的经营透明度高。死亡给付分摊是不确定的，而且常常是低于保单的预计的最高水平。进行了这些扣除后，剩余部分就是保单最初的现金价值。在保单的第二个周期(通常一个月为一周期)，期初的保单现金价值为上一周期期末的现金价值额。 (二)万能保险产品的主要特征 1.死亡给付模式。 A方式是一种均衡给付的方式;B方式是直接随保单现金价值的变化而改变的方式。 A方式中，净风险保费是逐年下降的，而方式B中的净风险保费是不变的。 万能保险的结算利率不得高于单独账户的实际投资收益率，两者之差不得高于2%。 2.保费缴纳。万能保险的投保人可以用灵活的方法来缴纳保费。保险公司的一般做法是根据保单计划所选择的目标保费，向投保人寄送保费通知书，以提醒其缴费。另一种做法是保险公司按投保人规划的保费金额向投保人寄送保费账单，投保人按账单金额缴纳保费。 3.结算利率。 4.费用收取。万能保险保单只可收取以下几种费用：(1)初始费用，(2)风险保险费，(3)保单管理费，(4)手续费，(5)退保费用， 该项费用在第一保单年度不得超过领取部分个人账户价值的10%，保单生效5年后该项费用应降为零。 第四节团体人寿保险 一、团体保险概述 (一)团体保险的含义 1.团体的含义。 (1)团体组、成的规定。参加团体保险的团体，不能是为投保团体保险而组成的团体， (2)团体人数和参保比例的规定。 我国规定，投保团体的人数等于或少于8人时，所有成员必须全部投保;投保人数多于8人的，投保成员应占团体成员总数的75%(含75%)。 (二)团体保险的特点 1.风险选择特殊。团体保险最显著的特点就是用对团体的风险选择来取代对个人的风险选择。 3.经营成本低廉。 (1)单证印制和单证管理成本低。 (2)附加佣金所占的比例较低。 (3)核保成本低。 二、团体人寿保险的主要险种 团体人寿保险通常可分为团体定期人寿保险、团体信用人寿保险、团体养老保险、团体终身保险、缴清退休后终身保险、团体遗属收入给付保险和团体万能寿险等险种。[page] (一)团体定期人寿保险 团体定期人寿保险常简称为团体定期保险，是以经过选择的团体中的员工为被保险人，团体或团体雇主作为投保人，保险期间为一年的死亡保险。 (二)团体信用人寿保险 团体信用人寿保险是指为保全住宅贷款定期付款销售等分期偿还债权，由贷款提供机构或信用保证机构作为投保人(受益人)，以与其发生借贷关系的众多分期付款债务人作为被保险人，同保险人签订的一种团体保险合同。 (三)团体养老保险 (四)团体终身保险 (五)缴清退休后终身保险 这是一种以企业年金方式设立的团体终身保险。 (六)团体遗属收入给付保险 (七)团体万能寿险 第五节人寿保险核保与核赔 一、人寿保险核保 寿险公司在销售保单时，对大部分的投保人都进行了必要的风险评估以确定其风险程度、是否可以承保、如何承保等问题。 (一)核保的定义 核保，又可称为风险选择或选择风险，是对于被保险人的风险程度进行确定和分类的过程。在此基础上，寿险公司决定是接受此申请人参加保险，还是拒保。核保的过程包括两个必要的部分：①选择。②分类。 核保人的目标主要是：保证客户的公平性;有利于代理人销售;公司获利。 (二)核保要素 1.年龄。在寿险中，年龄因素是测算费率最为主要的因素。 2.性别。大部分保险公司对于以死亡为保障的保单向女性收取较低的保费，对于年金保险则收取较高的保费。 3.医疗风险因素。 对于超风险保单，大概其中80%是由于医疗风险因素而需要重新确定费率，而只有20%是由于非医疗风险因素。主要医疗风险因素包括：健康状况;个人病史;家族病史。 4.财务状况。将财务状况作为核保要素的主要原因是进一步保证保险，是用来补偿不确定损失，而不是获得收益的方法。 5.职业。6.吸烟。7.酗酒和吸毒。8.高风险运动和度假9.航空风险。10.居住环境。11.逆选择和投机行为。12.保险利益。 (三)核保信息的来源 1.投保书。投保书是核保人员的第一手资料，投保书的构成基本上是固定的，通常由两部分组成。2.体检报告书。3.代理人报告。4.医生报告书。5.消费者报告。6.医疗信息中心。 (四)核保体系 1.风险分类。对被保险人的所有信息审核以后，核保人将被保险人分人某一个风险等级。风险等级是指该团体中的被保险人的风险对于该保险公司而言是相似的，他们享有同样的费率标准。从一般意义上讲，寿险公司的风险等级通常包括：标准体、完美体、次标准体和拒保体。[page] (1)标准体。根据可接受原则确定了标准团体。标准团体中的人代表了平均死亡风险并按标准费率支付保费。可接受原则要求标准团体必须足够大到被保险人的一定比例以确保死亡经验的稳定性和可预测性，同时使管理费用达到最小值。一般而言，对于普通寿险，申请人的90%以上都按照标准体承保。 (2)完美体。完美体的人表现了较标准死亡率更低的死亡率。更低的保费。 (3)次标准体。次标准体的人一般都是由于医疗或非医疗原因而使他们的死亡风险高于平均值。 (4)拒保体。拒保体中的人的死亡率高到保险公司不能对其承保，核保人对于属于拒保体中的申请人予以拒保。 2.对主要风险的强调。 3.被保险人的公平。对于被保险人的交费必须遵循公平原则。 (五)核保规则 1.投保规则。 2.免验体规则。 免验体规则是以申请人投保的风险保额进行划分，同时与被保险人的年龄、保险种类等因素有关。 3.体检规则。 (六)风险分类方法 判断法在只考虑一个风险因素或结论，对于按标准费率承保还是拒保的情况是非常有效的方法。数值费率系统法的基本原理是将大量风险因素中的每个因素对于死亡风险的影响用统计的方法进行确定，且用百分率的方式表示，我们称之为点，100%表示正常或标准风险。 二、人寿保险核赔 (一)核赔的概念 (二)核赔的基本原则 在实践中，核赔主要遵循的原则是：重合同、守信用原则;实事求是原则;“主动、迅速、准确、合理”原则。 (三)核赔的特点 1.保险金给付的确定性。 2.寿险核赔不适用损失补偿原则。 3.寿险核赔不适用比例分摊的原则。 4.寿险核赔不适用代位追偿的原则。 5.保险人不承担被保险人或受益人防止或减少损失的费用。 (四)核赔的一般过程 通常情况下，一个索赔案件的处理一般要经过从接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档七个环节， 1.接案。 2.立案。 (1)索赔资料的提交。 (2)索赔资料受理。 (3)立案条件。对立案处理的索赔申请，必须满足的条件包括：保险合同责任范围内的保险事件已经发生;保险事件在保险合同有效期内发生;在保险法规定时效内提出的索赔申请;提供的索赔资料齐备。 [page] (4)立案处理。 3.初审。 (1)审核出险时保险合同是否有效。 (2)审核出险事故的性质。 (3)审核申请人所提供的证明材料是否完整、有效。 (4)审核出险事故是否需要理赔调查。 4.调查。 调查必须本着实事求是的原则;调查应力求迅速、准确、及时、全面;调查人员在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺;调查应遵循回避原则;调查完毕应及时撰写调查报告，真实、客观地反映调查情况。 5.理算。 (1)给付理算。 (2)拒付理算。 (3)豁免保费理算。 (4)理算注意事项。 6.复核、审批。 复核的内容及要点如下：出险人的确认;保险期间的确认;出险事故原因及性质的确认;保险责任的确认;证明材料完整性与有效性的确认;理赔计算准确性与完整性的确认。 |
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