| 问题 | 门诊病历质量评定标准 |
| 释义 | 主诉完整：症状+(部位)+时间 简洁、明了，不超过20字 (可不单独列项，但病史中须含主诉内容) 1无主诉扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分 病史主要病症的演变 相应的鉴别资料 2无病史扣2分，不完整扣2分 体检主要阳性体征 必要的阴性体征 2无体检扣2分，不完整扣1分 诊断写出初步诊断1无诊断扣1分 处理合理、及时、正确2无处理扣2分，不合理、不及时、不正确各扣1分 签名签全名 1未签名扣1分，无法辨认扣0.5分 其 他 要 求①注明就诊日期，急诊记至时、分②会诊双方均有高年资医师签名③有各种检查、检验报告单 ④转诊病人有病情摘要及转院理由 ⑤门诊手术要有记录 ⑥书写整洁、语句通顺 ⑦封面有项必填 应有而缺的，每项扣0.1分 |
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