| 问题 | 社会保险参保范围 |
| 释义 | 根据《中华人民共和国劳动法》和国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》的规定，国有企业、城镇集体企业、村办集体企业和其它城镇企业职工，民办非企业单位及其职工，个体工商户、城镇自由职业者均应当按照规定参加社会保险。现在莱山区已开展了养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险和生育保险。除个体工商户和城镇自由职业者按照规定仅参加基本养老保险、医疗保险外，其他各类企业均应参加以上五种保险且不具有可选择性。 社会保险登记及缴费申报须知 一、社会保险登记 用人单位在领取《营业执照》或批准成立后30天内到社会保险经办机构领取《社会保险登记表》，依法办理社会保险登记。办理登记时应提供下列资料： 1、《营业执照》副本，批准成立证件或其他核准证件及其复印件 2、《组织机构统一代码证书》副本及其复印件 3、法人身份证复印件 4、公章 二、社会保险费申报缴纳 用人单位自获准社会保险登记后，应按下列规定按时足额申报缴纳基本养老、基本医疗、失业、工伤、生育等各项社会保险费。 1、缴费基数：企业从业人员以本人上年度月平均工资为本年度缴费基数。职工月平均收入低于全省上年度在岗职工月平均工资的60%的，以上年度全省在岗职工月平均工资的60%为基数按比例缴费，超过全省上年度在岗职工月平均工资的300%的，以上年度全省在岗职工月平均工资的300%为基数缴纳。 2、申报、缴费时间：用人单位应每月依法到社会保险经办机构申报本单位当月应缴纳的社会保险费人数和金额。经社会保险机构机构核准后，在每月1-10号向社会保险经办机构依法足额缴纳社会保险费，逾期不缴纳或未足额缴纳的，除应依法补缴欠缴数额外，社会保险经办机构将从其欠缴之日起加收利息。 3、增加、减少缴费人员：按照劳动关系决定社会保险关系的原则，用人单位在与劳动者建立劳动关系或解除、终止劳动关系时，应及时办理增减员手续。 办理增员手续时应提供加盖单位公章的《企业缴纳社会保险费增加表》(见附录一)一式两份和新参保职工的身份证复印件。 办理减员时应提供加盖公章的《企业缴纳社会保险费减少表》(见附录二)一式两份和其他减员证明材料，包括①解除或终止劳动合同(调动)的人员，应提供加盖单位公章的停保职工解除终止合同证明书;②达到法定退休年龄的退休人员应提供本人身份证复印件;③死亡应提供公安部门出具的死亡证明。 三、个人帐户金的转移与继承 (一)转移： 1、劳动者在不同用人单位间流动时，根据有关规定，按用人单位所处统筹范围的不同，其本人基本养老保险关系应分别以下情况办理： (1)职工在山东省内流动，按劳部发[1996]96号文规定，只转移养老保险关系，不转移基金。 (2)职工跨省流动的，对职工转移时已建立个人帐户的地区，转移基金金额为个人帐户中1998年1月1日之前的个人缴费部分本息累计加上自1998年1月1日起计入的个人帐户全部储存额。 2、 办理转移所需要材料 劳动者养老保险关系的转移分为转入和转出，应分别携带有关资料到社会保险经办机构办理有关手续。 (1)转入：劳动者在我区建立新的劳动关系后，用人单位应持其本人原养老保险手册、养老保险转移单到社会保险经办机构办理增加转入手续。山东省外职工调入我区的应在本人养老保险个人帐户金到达社会保险经办机构指定帐户后，持以上材料到社会保险经办机构办理增加转入手续。区内调动职工不需要提供转移单，由新单位填写增加表即可。 (2)转出：劳动者养老保险关系由本区转入其他统筹地区时，原用人单位必须已经为其办理了减员手续。转移时干部身份应提供人事部门的调动手续和本人养老保险手册。工人身份应提供各级劳动部门提供的用工手续或调动、流动手续和本人养老保险手册。跨省转移的除应提供人事或劳动部门的调令外，还要提供转入地社会保险经办机构全称、开户银行和帐号。 (二)特殊人员的养老保险个人帐户处理： 1、出境定居：在职职工出境定居并办理了户口注销手续的，其养老保险基金个人帐户储存额按规定退还本人。职工与原用人单位在领取(代领)个人帐户金时，应向社保机构出示下列材料：《出境卡》、《护照》、移民签证及入境档案、户口注销证明、《养老保险手册》。 2、在职职工或退休人员死亡后，其生前个人帐户中的个人缴费部分可以按规定继承。亡者生前用人单位与继承人在按规定领取(代领)个人帐户金时，应向社会保险经办机构出示下列资料：被继承人的死亡证明、《职工养老保险手册》及《职工基本养老保险个人帐户遗属继承申请表》、继承人身份证件及复印件、继承人与被继承人的关系证明、继承人委托单位带领的委托书。 3、外来务工人员与企业解除终止劳动关系后，重新就业的劳动保险处及时为其接续和转移养老保险关系。未重新就业的外地农村户口务工人员，可根据本人申请，将养老保险个人帐户储存额一次性支付给本人，同时终止养老保险关系。申请领取个人帐户时应提供户籍所在地派出所提供的户籍证明和本人签字、所在单位加盖公章的以后不在我区就业缴纳保险的保证书。 四、社会保险现行缴费比例 险种城镇各类企业个体工商户及城镇自由职业者备注 单位个人 养老保险20%8%20%工伤保险按照企业营业执照所列的经营范围按0.6%、1.1%、2%实行差别费率。个体工商户和城镇自由职业者2007、2008年按照不低于上年度全省在岗职工工资的80%、90%由个人确定;自2009年起，统一以上年度全省在岗职工平均工资为基数缴费 失业保险2%1% 医疗保险6%2%8% 工伤保险0.6%-2% 生育保险1% 大额医疗救助每人每月2.5元，每年4月一次性收取，新参保职工自参保当月起到第二年3月一次性收取 社会保险稽核 一、关于参保人员 《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”用人单位与职工建立了事实上的劳动关系，就必须按规定为职工参保和缴纳社会保险费。但下列人员不在社会保险参保范围之内： 1、外方人员(不含德籍和韩籍)和港澳台人员 2、再就业的离休、退休、退职人员 3、参加劳动实习的大中专、技工学校的学生 4、承包本单位工程或运输业务等，劳动力不由本单位直接组织安排，如农村搬运队、建筑队人员; 5、招用的因原单位停产、放长假、下岗等原因尚未与原单位解除劳动关系的人员。 提示：参保职工中不得扣除放长假、下岗、内退职工给予单位仍保留劳动关系的租赁承包、停薪留职人员。即只要与用人单位保留了劳动关系，有职工身份的人(含试用期内的)，不论籍贯是省内省外、城市农村，不论工作期限长短，是否签订劳动合同等，均应参加社会保险。 二、关于缴费工资基数 按照《劳动法》和《山东省企业职工基本养老保险社会统筹与个人帐户相结合实施办法》规定，我市职工当年月缴费基数为上年度月均工资收入。月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。职工月工资收入低于山东省上年度在岗职工平均工资60%的，按60%计算缴费工资基数;超过山东省上年度在岗职工平均工资300%以上的部分，不计入缴费工资基数。 用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资基数作为缴费基数。职工“工资总额”是缴纳社会保险的依据，关系职工的切身利益，必须按规定申报。 所谓工资总额，即用人单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》，工资总额有下列六个部分组成：(一)计时工资;(二)计件工资;(三)奖金;(四)津贴和补贴;(五)加班加点工资;(六)特殊情况下支付的工资。具体解释如下： (一)计时工资是指计时工资标准(包括地区生活费补贴)和工作时间支付给个人的劳动报酬。包括：1、对已做工作按计时工资标准支付的工资;2、实行结构工资制的单位支付给职工的基础工资和职务(岗位)工资;3、新参加工作职工的见习工资(学徒的生活费);4、运动员体育津贴。 (二)计件工资是指对已做工作按计件单价支付的劳动报酬。包括：1、实行超额累进计件、直接无限计件、限额计件、超定额计件等工资制，按劳动部门或者主管部门批准的定额合计件单价支付给个人的工资;2、按工作任务包干方法支付给个人的工资;3、按营业额提成或利润提成办法支付给个人的工资 (三)奖金是指支付给职工的超额劳动报酬和增收节支的劳动报酬。包括：生产奖、节约奖、劳动竞赛奖、机关事业单位的奖励工资和其它奖金。1、生产(业务)奖包括超产奖、质量奖、安全(无事故)奖、考核各项经济指标的综合奖、提前竣工奖、外轮速遣将、年终奖(劳动分红)等。2、节约奖包括各种动力、燃料、原材料等节约奖。3、劳动竞赛奖包括发给劳动模范、先进个人的各种奖金和实物奖励。4、其它奖金包括从兼课酬金和业余医疗卫生服务收入提成中支付的奖金等。 (四)津贴和补贴是指为了补偿职工特殊或额外的劳动消耗和其它特殊原因支付给职工的津贴，以及为了保证职工工资水平不受物价影响支付给职工的物价补贴。1、津贴。包括：(1)补偿职工特殊或额外劳动消耗的津贴。具体有：高空津贴、井下津贴、流动施工津贴、野外工作津贴、林区津贴、高温作业临时津贴、海岛津贴、艰苦气象台(站)津贴、微波站津贴、高原地区临时补贴、冷库低温津贴、基层审计人员外勤工作补贴、邮电人员外勤津贴等;(2)保险性津贴。具体有：卫生防疫津贴、医疗卫生津贴、科技保险津贴、各种社会福利院职工特殊保险津贴等;(3)技术性津贴。具体有：特级教师补贴、科研津贴、工人技师津贴、中药老药工技术津贴、特殊教育津贴等;(4)年功津贴。具体有：工龄津贴、教龄津贴和护士工龄津贴等;(5)其他津贴。具体有：直接支付给个人的伙食津贴(货车司机和乘务员的乘务津贴、航行和空勤人员伙食津贴、水产捕捞人员伙食津贴、专业车队弃车司机行车津贴、体育运动员和教练员伙食补助费、少数民族伙食津贴、小伙食单位补贴等)、合同制职工的工资性补贴以及书报费等。 2、补贴。包括：为保证职工工资水平不受物价上涨或变动影响而支付的各种补贴，如肉类等价格补贴、副食品价格补贴、粮价补贴、煤价补贴、房贴、水电贴等。 (五)加班加点工资是指按规定支付的加班工资和加点工资。 (六)特殊情况下支付的工资。包括：1、根据法律、法规和政策规定，因病、工伤、产假、计划生育假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或计时工资标准的一定比例支付的工资;2、附加工资、保留工资。 下流各项收入不列入工资总额的范围： 1、根据国务院发布的有关规定颁发的创造发明奖、自然科学奖、科学技术进步奖和支付的合理化建议和技术改进奖以及支付给运动员、教练员的奖金; 2、有关劳动保险和职工福利方面的各项费用。具体有：职工死亡丧葬费及抚恤费、医疗卫生费或公费医疗费用、职工生活困难补助费、集体福利事业补贴、工会文教费、集体福利费、探亲路费、冬季取暖补贴等。 3、有关离休、退休、退职人员待遇的各项支出; 4、劳动保护的各项支出。具体有：工作服、手套等劳保用品，解毒剂、清凉饮料，以及按照1963年7月19日劳动部等七家单位规定的范围对接触有毒物质、矽尘作业、放射线作业和潜水、沉箱作业、高温作业等五类工种所享受的有劳动保护费开支的保险食品待遇。 5、稿费、讲课费及其他专门工作报酬; 6、出差伙食补助费、误餐补助、调动工作的旅费和安家费; 7、对自带工具、牲畜来企业工作职工所支付的工具、牲畜等的补偿费用; 8、实行租赁经营单位的承租人的风险补贴收入; 9、对购买本企业股票和债券的职工所支付的股息(包括股金分红)和利息; 10、劳动合同制职工解除劳动合同时由企业支付的医疗补助费、生活补助费等; 11、支付给家庭工人的加工费和按加工订货办法支付给承包单位的发包费用; 12、支付给参加企业劳动的在校学生的补贴; 13、计划生育独生子女补贴。 三、关于稽核程序 依据劳动和社会保障部《社会保险稽核办法》和《山东省劳动保险稽核办法》的规定，社会保险稽核按以下程序进行： 1、社会保险经办机构将提前3天，对企业稽查的有关内容、要求、方法和需准备的资料等事项告知被稽查企业。 2、由两名以上稽核人员共同实施稽查，并出示执行公务的证件。 3、查阅被稽查企业的有关帐目、报表资料等。 4、对稽查情况做出笔录。笔录由稽查人员和被稽查单位代表核对属实后签章。 5、核实确定被稽查单位参保缴费人数、缴费工资基数及其他。 6、对经稽查未发现违反法律法规行为的被稽查对象，当即出具《社会保险稽查情况告知书》。 7对稽查中发现违反法律法规行为的被稽查对象，当即出具《社会保险稽核整改意见书》，限期予以纠正，在没有纠正之前暂时停止办理退休、保险关系转移手续。 8、被稽查单位接到《社会保险稽核整改意见书》限期内没有纠正问题的，社保经办机构将向劳动保障行政部门提报《社会保险提请行政处罚建议书》，移交劳动监察部门依法处理。 四、相关法律法规 《山东省社会保险稽核办法》对社会保险稽核作了以下规定： (一) 社会保险经办机构进行社会保险稽查，行使下列职权： 1、对参加社会保险单位或者个人的与社会保险有关的用人情况、财务账簿、记账凭证、工资报表、财务报表、统计报表等进行检查; 2、对与社会保险有关的问题和情况进行调查; 3、对与社会保险有关的资料进行记录、录音、录像、照相和复制; 4、对违反社会保险法律、法规的行为，依法予以处理。 (二)社会保险稽查的内容包括： 1、社会保险登记、变更登记和登记验证情况; 2、社会保险费申报和代扣代缴情况; 3、职工人数、工资基数、财务状况和缴费能力等情况; 4、社会保险费缴纳和缴费费率执行情况; 5、欠缴社会保险费的，其补缴计划的制定和落实情况; 6、社会保险待遇享受者的资格条件和领取的待遇项目、标准情况; 7、社会保险基金的筹集、支付、管理、运营等情况; 8、法律、法规规定需要稽查的其他情况。 (三)被稽查单位或者个人有下列情形之一的，由劳动和社会保障行政部门予以警告，并可处以1000元以上1万元以下的罚款; 1、不按规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记的; 2、伪造、变造社会保险登记证的; 3、不按规定申报社会保险费应缴数额的; 4、不按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。 (四)被稽查单位或者个人违反法律、法规规定，迟延缴纳社会保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，并可对直接责任的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上2万元以下的罚款。 (五)拒绝、阻碍社会保险稽查工作人员依法执行职务，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪，应当给予治安管理处罚的，有公安机关依法予以处罚。 (六)当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。 (七)社会保险稽查工作人员在稽查中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的，给予行政处分。 断保职工接续劳动保险关系有关政策 职工解除劳动关系后，劳动保险也随之中断，为了能使您享受与在职职工同样的养老退休、医疗待遇，解除您的后顾之忧，请您及时接续劳动保险关系。 一、何谓断保职工? 断保职工指引合同期满、除名、辞退、自行辞职等原因与单位解除劳动关系或因企业破产，中断社会保险而没有及时接续劳动保险关系的职工。 二、断保职工如何办理续保手续? 以前有档案的断保职工，可到劳动就业办公室办理劳动事务代理(以下简称挂档)手续(劳动事务代理手续请咨询劳动就业办公室)后，凭劳动就业办公室出具的员工花名册到保险处打印养老保险续保单后到劳动就业办公室继续缴纳保险。 私营企业职工、个体经济组织者等原没有档案的职工到劳动就业办公室办理建档、托管、续保手续后在就业办公室交纳劳动保险。 三、已办理续保手续的职工如何继续缴纳社会保险? 已办理续保手续的职工在劳动就业办公室一次性缴纳全年的社会保险费。缴费基数：2007、2008年度缴费基数，分别按不低于上年度全省在岗职工平均工资的80%、90%由个人确定;自2009年起，统一以上年度全省在岗职工平均工资为基数缴费。 四、几种不正确的模糊认识 1、“退休养老是以后的事，等到时候再说”。 2、“只要缴纳养老保险费够15年，到退休时就可以办理退休手续，以后就可不交了”。 3、“现在有钱不如存入银行养老，或者投资赚钱养老，何必将钱交给社会保险机构” 这三种看法都是对社会保险缺乏足够了解造成的。社会保险是我国建立的一种保障机制，通俗地讲就是国家对职工提供的一种老有所养、病有所医的福利待遇，采取以小养老，政府补贴的方式，是一种政府行为，不追求利润。社会保险的工作人员全部是国家机关工作人员，其工资由各级财政部门负担，不占用社会保险基金。 1、养老保险：按照现行政策，职工只有按规定缴足了养老保险才能在退休之后享受按月领取养老金的待遇。养老保险的基本原则是多缴多收益。缴纳的越多、退休金越高，缴纳的少，退休金就少。退休金计算的依据主要是参加保险的时间长短和缴费基数高低。个人缴费年限累计满15年，是职工退休后享受按月领取养老保险的基本条件。对于中间断保的职工，由于其在一年中少缴了若干个月，必然使其当年的缴费基数减少，从而减少其退休金。因此，对于断保职工来讲，工作可失，社会保险不可丢。因为工作失去可以再找，贻误了缴费时机，放弃了社会保险，到时候想补是补不上的。有的职工认为现在不缴将来缴，这是极不明智的，缴费基数每年增长，晚缴不如早缴，缴的越晚保险费越多，即使补缴也要从补缴之日起按日加收千分之二的滞纳金，这是不划算的。也有的人认为缴保险不如存银行，这种观点更无道理，因为社会保险它的显著特点是，保障水平与社会平均收入相关联。参保者达到国家规定的参保年限，国家就要保障退休职工基本生活、承担患病职工基本医疗费用，保障水平与当时的社会生活水平相适应，逐年都在提高，通俗讲就是水涨船高，这是任何一种保险都做不到的，存银行也只是本金加利息，虽能增值，但在现在高通货膨胀情况下就微乎其微了。 2、医疗保险：其基本原则是：缴纳收益，不缴纳不收益。在劳动法法定年龄内及时接续保险，在缴费期内患病住院治疗的，享受医疗统筹待遇，没有接续保险的患者住院治疗不享受医疗保险待遇，未按规定及时缴纳医疗保险费的，从欠缴之月起停止享受医疗保险待遇。中断后重新缴费的，应补缴欠缴的医疗保险费，欠费期间发生的住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金不予支付。补缴时间可计算为医疗保险缴费年限。退休后享受医疗统筹待遇有缴纳保险年限规定，男性参保满25年，女性参保满20年均可享受医疗统筹待遇。在失业期间间断一年以上接续保险，一年内发生的医疗费只报销应报金额的50%。 通过以上分析，不接续保险不但会影响到职工退休后的老年生活，而且目前及以后的患病就医均没有保障。人吃五谷杂粮，谁能担保没个病灾，现在医疗费这么高，真到病找上门来时您又没参保后悔晚矣。 为建立良好的社会保障环境，让每一名参保职工老有所养、病有所医，我区积极为断保职工接续保险关系创造条件，职工在区内企业之间流动，养老保险关系随同转移，挂档职工在原企业按规定缴纳的社会保险费，前后缴费年限合并计算，养老保险个人账户也不间断计息，达到法定的退休条件，依法办理并享受退休养老、医疗统筹待遇。 养老保险待遇 一、基本养老保险金待遇享受条件 1、年龄 正常退休男女 60周岁管理专业技术岗位(干部身份)生产工人 55岁50岁 提前退休特殊工种55周岁45岁 病伤完全丧失劳动能力(病退)50岁45岁 2、缴费年限 (1)1998年1月1日后参加基本养老保险 ①缴费满15年可按月领取养老金 ②缴费不满15年一次性领取个人账户全部储存额本息和一次性补贴 (2)1998年1月1日前参加基本养老保险 ①缴费(含视同)满10年不满15年的，按月领取养老金(在5年过渡期内) ②缴费(含视同)不满10年的一次性领取个人账户储存额和一次性补贴 二、计算办法 按照鲁政发[2006]92号，鲁劳社[2006]51号，烟劳社[2006]68号文件的有关精神，企业职工退休养老金的计发办法按照“新人新办法，老人老办法、中人过渡”的原则。养老金主要由基础养老金、个人账户养老金，过渡性养老金和过渡性调节金。 1、 按月领取养老金 (1)1998年1月1日后参加基本养老保险(缴费必须满15年) 基本养老金=缴费年限%*(上年度省在岗职工月平均工资+本人指数化月平均缴费工资)/2 养老金 个人账户养老金=本人账户存额除以计发月数(计发月数按国务院规定执行，具体参见附录三《个人账户养老金计发月数表》) (2)1997年12月31日前参加工作 基本养老金=缴费年限%*(上年度省在岗职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资)/2 个人账户养老金=本人账户存额除以计发月数(计发月数按国务院规定执行，具体参见附录《个人账户养老金计发月数表》) 养老金 过渡性养老金=职工建立个人账户前的缴费年限每满1年发给本人指数化月平均缴费工资的1.3% 过渡性调节金=110+年功工资(每满1年发给1元)(最多不超过150元) 2、一次性领取基本养老金 职工在2006年-2010年的过渡期内缴费不满10年的个人账户储存额一次性支付，缴费每满1年按照上年度省在岗职工平均工资发给1个月本人指数化月均缴费工资。 3、企业职工中1997年12月31日前参加工作，未达到国家规定的退休年限，但因病或非因工致残经劳动鉴定委员会认定为完全丧失劳动能力的人，经本人申请，可以办理退职手续。缴费年限(含视同缴费年限)满15年按月发给退职生活费，不满15年的一次性支付。 企业离退休人员养老金社会化发放须知 一、如何办理退休手续? 1、需提报的材料 (1)身份证原件 (2)填写《烟台市企业职工退休审批表》一式两份 (3)人事档案 (4)一寸彩照一张 (5)中国农业银行存折及帐号 2、退休待遇审核 (1)单位提报。单位申报退休人员有关材料，到当地社保机构进行审核。经审核合格的，由社保机构打印出《烟台市企业职工退休基本养老金核定表》(下称核定表)一式两份。 属因病提前退休(退职)的，应提供劳动鉴定委员会《劳动鉴定结论书》;个人申请两份。属特殊工种退休，须提供个人申请两份。 (2)打印核定表、公示。所有退休人员打印出《核定表》后，填写《关于对 职工退休审批前的公示公告》，在单位公示10天。公示期满后，在此表填写公示意见，加盖法人、工会、纪检公章，并由单位法人代表、工会主席、纪检书记签字后，送社保机构。 (3)职工本人签字。退休职工本人应认真核对《核定表》中的各项内容，没有异议的，由职工本人在表中相应的栏目签字。 (4)审核、盖章。经公示无异议，并且职工本人在核定表上签字的，送社保机构盖章，批准退休，发放退休证。 (5)发放。从盖章的次月，由社保机构按月发放养老金。 二、社会化发放形式 企业离退休人员养老金由社保机构于每月25日后通过中国农业银行统一发放，退休人员可于28日后到本人选定的发放点领取养老金。 三、冒领养老金应承担的责任 根据《关于退休职工下落不明期间应从何时停发退休待遇的答复》(劳办发[1993]162号)的文件精神，各单位要严格掌握离退休人员的生存情况，通过各种渠道，采取多种方式，对情况不明的人员详细排查，一经发现死亡不报的，无论是无意的还是恶意的，都要按照国家法律法规如实追回冒领金额，并追究当事人的相关法律责任。 企业职工基本医疗保险有关政策 一、住院手续及费用结算办法 (一)住院手续 企业参保人员因病住院时，应持《烟台市莱山区城镇职工医疗保险证》到莱山区医疗保险定点医院医保办办理入院手续，并在住院之日起2日内由用人单位填写《职工住院登记表》一式两份并加盖公章，报社会医疗保险经办机构备案，医保稽查部门将会对患者身份、缴费情况及病情进行核实。 (二)费用计算办法 1、企业参保人员因病住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后由用人单位汇总，将参保职工的医疗费发票、医疗费用收费明细(用药明细)、门诊病历、诊断证明、住院登记表报医疗保险处，并于下月持单位收据到保险处办理结算。新参加医疗保险人员(含停保一年以上又重新参保的人员)，投保后6个月内只能使用个人医疗账户中的资金，7至12个月内按社会保统筹医疗金支付待遇的50%执行，缴费满一年后按社会统筹金支付待遇的有关标准报销医疗费用。 注：1)报销的医疗费保险处将以转账支票的形式交职工所在单位，由所在单位支付现金。 2)参保单位办理结算时所持收据应为《烟台市往来结算(住房资金社保资金)专用收据》。 2、统筹病种患者门诊医疗费用，由用人单位汇总后持统筹病患者《专用病历手册》、有效费用票据、《专用处方本》到保险处办理结算手续。 二、统筹病种认定程序 患者申请统筹病种须由定点医院副主任以上医师填写的《统筹病种认定申请表》加盖所在医院医保办公章后报送医疗保险机构，医疗保险经办机构将组织专家进行鉴定。患者在申请统筹病种时还须提供本人原始门诊病历、相关化验、检查报告、CT报告、病理报告等。 三、医疗保险个人账户和医疗保险证 1、医疗保险个人账户存折和医疗保险卡的办理 医疗保险个人账户存折由保险处定期办理，第一次在我区参保人员的医疗保险存折由所在单位持单位证明(见附录7)到保险处核对新存折数后到中国银行莱山支行领取，并由所在单位统一发给参保职工。医疗保险卡由单位提供个人近期一寸免冠彩色照片到保险处办理，并在下月初到保险处领取。在莱山区初次参保后又到区内其它企业就业的，原有医疗保险证和医疗保险个人账户存折继续有效，可以继续使用。在原单位未领取存折的，仍到原单位领取。 2、医疗保险个人帐户存折和医疗保险卡的使用 1)医疗保险个人帐户金主要用于参保职工的日常门诊用药。其划入标准为： ①在职职工月划入金额=年龄系数*(本人年龄-17)+缴费工资系数*本人月缴费基数+本人缴费基数*2% ②退休人员划入金额=年龄系数*(本人年龄-17)+养老金系数*本人月养老金总额 2002年1月1日至2006年3月间，个人账户系数为0.28，缴费工资系数为0.006，养老金系数为0.02。自2006年4月起个人账户年龄系数调整为0.33，缴费工资系数为0.0088，养老金系数为0.0234。 2)《烟台市莱山区城镇职工医疗保险证》是参保职工参加城镇职工医疗保险的证明，职工住院时应向定点医疗机构主动出示，并到所在医疗保险机构的医保处(办)进行登记。医疗保险稽查人员稽查时职工应主动出示医疗保险证和本人的身份证明。 四、医疗保险待遇 1、起付标准和封顶线： 起付标准：参保职工患病住院发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。我区规定的起付标准是：一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元。患恶性肿瘤的参保职工一年内多次住院，只计算一次起付标准。 封顶线：参保职工一年之内住院治疗基本医疗保险统筹基金支付的最高限额。当前统筹基金的最高支付限额为50000元。超出限额以上的部分由大额医疗救助支付。 2、报销标准 在一个医疗年度(从当年4月1日到翌年3月31日)内，参保职工因病每次住院医疗费用在起付标准以上的部分，从统筹基金中按标准分段支付，起付标准至5000元内按75%支付，5000元以上至10000元按80%支付，10000元至封顶线以内按85%支付。退休人员在上述比例的基础上，再提高10%。16种统筹病种患者的日常门诊医疗费用从统筹基金中支付80%,退休人员支付85%。 3、大额救助 参保职工超过最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗救助金解决。凡参加基本医疗保险的人员，按每人每月2.5元的标准筹集，于每年3月份一次性缴纳，由参保人员个人负担。在职职工由所在单位代扣代缴，退休人员由社保经办机构从本人医疗个人帐户内直接扣缴。大额医疗费在规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施和支付标准范围内的按90%支付，个人负担10%，患者在一个医疗年度内，大额救助金的最高支付限额为15万元。 五、统筹病种 1、白血病 2、尿毒症 3、脑出血急性期(含急性期后需特殊护理医疗的) 4、颅内占位性病变 5、椎管内占位性病变 6、全身各系统恶性肿瘤 7、大面积烧伤(全身II度50%以上，III度30%以上急性期) 8、肝硬化失代偿期 9、慢性肺源性心脏病(出现肺功能症状、合并心功能不全) 10、心功能三级以上(含三级) 11、尿毒症合并并发症 12、脑血栓(造成肢体障碍、需特殊护理) 13、系统性红斑狼疮 14、再生障碍性贫血 15、股骨头坏死(行减压植骨手术后3年以内或行髋关节置换术前) 16、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双向障碍、抑郁发作) 六、定点医院 莱山区医疗保险参保职工，因病住院应在我区的医疗定点医院内就医，截至2006年12月，我区定点医院有如下17家 1、烟台市毓璜顶医院(三级) 2、烟台市烟台山医院(三级) 3、烟台市传染病医院(二级) 4、烟台市莱山区第一人民医院(二级) 5、烟台市牟平区人民医院(二级) 6、烟台市牟平区中医院(二级) 7、烟台市莱山区第二人民医院 8、烟台市莱山区第三人民医院 9、解放军第107医院(三级) 10、烟台市中医院(三级) 11、烟台市白石肛肠病医院(一级) 12、烟台市肿瘤医院(烟台市职业病防治院)(二级) 13、烟台光华医院(一级) 14、烟台肺科医院(二级) 15、烟台万华医院(一级) 16、烟台海港医院(二级) 17、烟台莱山东方泰克医院(一级) 注：未进行医院等级评定的定点医院暂按二级医院标准执行 工伤保险有关政策 一、什么是工伤保险 工伤保险也称职业伤害保险，是指劳动者由于工作原因并在工作过程中遭受意外伤害，或因接触粉尘、放射线、有毒有害物质等职业危害因素引起职业病后，由国家或社会给负伤、致残者以及死亡者生前供养亲属提供必要的物质帮助的一项社会保险制度。 二、工伤费率是如何规定的? 工伤保险实行全市统筹，分级管理。工伤保险基金征缴按照国家规定的三个行业类别实行差别费率。具体行业类别及费率见下表： 行业类别行业名称费率 一银行业，证券业，保险业，其他金融活动业，居民服务业，租赁业，商务服务业，住宿业，餐饮业，批发业，零售业，仓储业，邮政业，电信和其他信息传输服务业，计算机服务业，软件业，卫生，社会保障业，社会福利业，新闻出版业，广播、电视、电影和音像业，文化艺术业，教育，研究与试验发展，专业技术服务业，科技交流和推广服务业，城市公共交通业0.6% 二房地产业，体育，娱乐业，水利管理业，环境管理业，公共设施管理业，农副食品加工业，食品制造业，饮料制造业，烟草制造业，纺织业，纺织服装、鞋、帽制造业，皮革、毛皮、毛(羽)绒及其制品业，林业，农业，畜牧业，渔业，农、林、牧、渔服务业，木材加工及木、竹、藤、草制品业，家具制造业，造纸及纸制品业，印刷业和记录媒介的复制，文教体育用品制造业，化学纤维制造业，医药制造业，通用设备制造业，专用设备制造业，交通运输设备制造业，电气机械及器材制造业，仪器仪表及文化，办公用机械制造业，工艺品及其他制造业，非金属矿制造业，废弃资源和废旧材料回收加工业，电力、热力的生产和供应业，燃气生产和供应业，水的生产和供应业，房屋和土木工程建筑业，建筑安装业，建筑装饰业，其他建筑业，地质勘查业，铁路运输业，水上运输业，航空运输业，管道运输业，装卸搬运和其他运输服务业1.1% 三石油加工，炼焦及核燃料加工业，化学原料及化学制品制造业，黑色金属冶炼及延压加工业、有色金属冶炼及延压加工业、石油和天然气开采业，黑色金属矿采选业，有色金属矿采选业，非金属矿采选业，煤炭开采和洗选业，其他采矿业2% 三、哪些情况可以认定为工伤? (一)职工有下列情形之一的，应当认定为工伤： (1)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的; (2)工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; (3)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; (4)患职业病的; (5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; (6)在上下班途中，受到机动车事故伤害的; (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 (二)职工有下列情形之一的，视同工伤： (1)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时内经抢救无效死亡的; (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; (3)职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧病复发的。 (三)职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： (1)因犯罪或者违反治安管理死亡的; (2)醉酒导致死亡的; (3)自残或者自杀的。 四、工伤保险待遇 (一)工伤医疗待遇 1、工伤医疗费用。治疗工伤、职业病所发生的符合国家相关诊疗、药品目录和标准所发生的全部费用。 2、康复性治疗费用。 3、辅助器具安装配置费用。 (二)工伤伤残待遇 1、一次性伤残补助金。以本人工资为基数计发：一级伤残24个月;二级伤残22个月;三级伤残20个月;四级伤残18个月;五级伤残16个月;六级伤残14个月;七级伤残12个月;八级伤残10个月;九级伤残8个月;十级伤残6个月。 2、伤残津贴。以本人工资为基数按月支付：一级伤残90%;二级伤残85%;三级伤残80%;四级伤残75%。 3、生活护理费。伤残职工按照生活完全不能自理、大部分不能自理、部分不能自理3个等级，分别按照统筹地区上年度职工约平均工资的50%、40%、30%发给生活护理费。 (三)工亡待遇 1、一次性工亡补助金。48个月之60个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 2、丧葬补助金。6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。 3、供养亲属抚恤金。工亡职工的供养亲属，包括配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹，符合一定条件的享受40%-30%的抚恤金，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不高于因工死亡职工生前的工资。 五、发生工伤后应如何申领工伤保险待遇 参保职工发生工伤后，所在单位应在24小时内向区保险处报送工伤报告表(见附录4)，并在规定的时间内到区劳动局劳动科申请工伤认定，在工伤认定后到区保险处申请工伤伤残等级鉴定(伤残鉴定非必须程序)，之后由单位提供职工工伤期间的医疗费发票、病历、医疗费明细清单原件及复印件、工伤待遇审批表(见附录6)、工伤认定书等到区保险处申领工伤保险待遇。 六、注意事项 1、职工发生工伤后应在24小时内向区保险处报告，如遇节假日顺延。逾期不报送的保险处不予受理其工伤保险待遇。 2、工伤认定的有关程序请咨询莱山区人事劳动和社会保障局劳动科，联系电话：6891661 3、工伤伤残鉴定非工伤保险待遇拨付的必须程序，职工如放弃工伤伤残鉴定应提供本人放弃工伤鉴定的声明，并由所在单位加盖公章，职工本人签字。 七、由用人单位负担的工伤待遇 1、住院伙食补助费。按照职工所在单位因公出差伙食补助标准的70%发给职工。 2、经批准转外地治疗的交通、食宿费用。按照职工所在单位因公出差标准报销。 3、停工留薪期内的工资福利及陪护。在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;需要护理的，由所在单位负责。 4、伤残津贴。五至六级伤残职工，单位难以安排工作的，按月发给伤残津贴;五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%。 5、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。五至十级的伤残职工与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。 生育保险有关政策 一、生育保险费的征集 生育保险费按照“以支定收、收支平衡”的原则筹集。企业暂按缴纳社会保险基数的1%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。 二、生育保险待遇 参加生育保险的企业女职工，符合计划生育政策规定生育或流产的，享受下列生育保险政策： 1、生育产假 女职工生育或流产，按国家和省的有关规定享受产假，女职工生育产假为90天，剖腹产的增加15天;女职工生育多胞胎的，每生育一婴，增加产假15天;属晚育的，增加产假60天。女职工怀孕不满2个月流产的，产假15天;怀孕2个月(含2个月)不满4月流产的，产假为30天;怀孕满4个月(含4个月)以上流产的，产假为42天。 2、生育津贴 女职工在规定的产假期间，享受生育津贴，生育津贴按照职工本人上年度平均缴费工资基数计发，其计算公式为：生育津贴=职工本人上年度月平均缴费工资基数/30*享受产假天数 3、生育医疗费 生育医疗费实行定额管理，不论职工在生育期间实际发生的生育费多少，报销的医疗费金额都是固定的。其定额标准为：顺产1200元，剖腹产3000元;生育多胞胎，每多生育一婴增加200元;人工流产为84元，引产为252元。 三、女职工如何申领生育保险费 1、领取生育保险待遇的条件 参加生育保险并符合国家计划生育政策规定生育或流产的可享受生育保险待遇。 2、生育保险待遇的申领 参保职工生育或流产后由所在单位在职工产假结束回到工作岗位后到区保险处申报生育保险待遇，申报时应提供《计划生育服务手册》(手册中应有编号)原件、复印件，婴儿出生医学证明原件、复印件及医疗费发票，剖腹产还需提供医院出具的剖腹产证明。引流产需提供《计划生育服务手册》(手册中应有服务编号)原件、复印件，诊断书、门诊病历原件复印件以及医疗费发票。女职工生育出院后，因生育引起疾病所发生的医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定办理。 社会养老保险与商业人寿保险有何区别 政府社会保险机构主管的社会养老保险事业与商业性保险公司主办的人寿保险业务有着原则的区别，主要是： (1)属性不同。社会养老保险是一种社会保障制度。它由国家或地方通过立法强制执行，具有非盈利性质。商业人寿保险是国家经济活动的一个方面，它由保险者与被保险者双方按照自愿原则签订契约来实现，它作为一种金融事业具有以盈利目的的性质。 (2)保险的对象和作用不同。社会养老保险以劳动者为保险对象，作用在于保障劳动者在因年老丧失劳动能力时的基本生活，有利于维护社会公平和稳定，商业人寿保险则以自然人为保险对象，主要作用是给予投保者以一定的经济补偿。它不以保障投保者的基本生活为目的，也不具有维护社会公平和稳定的作用。 (3)权利与义务的关系不同。社会养老保险的权利与义务建立在劳动关系上面。只要劳动者向社会提供劳动并由所在单位和本人按规定缴纳了一定数量的保险费，职工即有权享受劳动保险待遇。缴费者与经办机构之间不存在商业买卖关系。商业人寿保险的权利与义务关系则建立在商业契约关系上面，是一种“有收有偿”、“对等互利”关系。 (4)待遇水平不同。社会养老保险从保障基本生活、稳定社会出发，保障水平的确定既要考虑缴费与待遇挂钩，同时也要考虑劳动者原有生活水平、社会平均消费水平以及物价等因素，做到保障水平与社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应。而商业人寿保险的给付水平只考虑保险人缴费额的多少。 (5)管理体制不同。社会养老保险的管理体制，由各级政府主管社会保险制度的职能部门及其所设的社会保险经办机构为主体，它不仅向参保对象提供能够社会养老，还负有向劳动者提供社会化管理服务的职能。商业人寿保险则是由各商业保险公司自行经营，其管理工作全部围绕严格履行保险合同而进行，不涉及社会服务。 (6)立法范畴不同。社会养老保险是国家规定的劳动者的基本权利之一，也是国家对劳动者应负的责任，属于劳动立法范畴。商业人寿保险则是一种商业性的金融合同，保险合同双方的权利受经济合同保护，属于经济立法范畴。 附件 1.城镇职工住院登记表 2.缴纳社会保险费增加表 3.缴纳社会保险费减少表 |
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